A kórlap olyan egészségügyi dokumentum , amelyben a kezelőorvosok rögzítik a beteg kórelőzményét és a számára előírt kezelést. A járóbeteg-kórlap az ambuláns vizsgálaton és kezelésen áteső beteg fő egészségügyi dokumentuma. Minden betegre vonatkozóan az egészségügyi intézményben történő első orvosi ellátás igénylésekor kell kitölteni. A szociális szolgáltatások igénybevételére jogosult állampolgárok járóbeteg-ellátásának orvosi kártyáját "L" betű jelzi.
Az orvosi feljegyzések olyan meghatározott formájú dokumentumok, amelyek az orvosi, diagnosztikai, megelőző, rehabilitációs, egészségügyi és higiéniai és egyéb intézkedések eredményeinek rögzítésére szolgálnak. Lehetővé teszi ezen információk összegzését és elemzését. Az orvosi dokumentáció elszámolás és jelentés, birtokosai egészségügyi intézmények, ezért az egészségügyi intézmények orvosai felelősek a vonatkozó dokumentumok hibás elkészítéséért.
A megfelelő nyilvántartás vezetése nagy nevelő jelentőségű az orvos számára, erősíti felelősségérzetét .
Ezenkívül az egészségügyi dokumentáció számos jogi lépés alapjául szolgál. Különösen a biztosított átmeneti egészségromlása esetére történő biztosításkor szükséges a gyermek fejlődési igazolványának, kórlapjának vagy egészségügyi intézmény által kiállított kórelőzményének kivonata.
Az orvosi feljegyzések pontatlan kitöltése vagy elvesztése jogos igényt jelenthet a betegek részéről. A hivatalos feladatokhoz való tisztességtelen hozzáállással egyes egészségügyi intézményekben az „orvosi feljegyzések elvesztésének” gyakorlata van (rossz klinikai eredmények esetén - az orvosi hibák , a felírási hibák ( gyógyszerek , eljárások), összeférhetetlen gyógyszerek felírása elrejtése. a már előírtakkal stb.).
Az orvosi dokumentációk biztonságának javításának egyik eszköze az elektronikus egészségügyi dokumentáció bevezetése. Egyrészt egy elektronikus dokumentumban nyomon követhető annak változásainak időrendje. Másrészt az elektronikus egészségügyi dokumentációnak nincs jogi ereje. A járóbeteg-nyilvántartás tartalmának papíron történő kézi sokszorosítása azonban – ahogyan az most is – a múlté kell, hogy legyen [1] .
Az orvosi dokumentumokon végzett igazságügyi orvosszakértői vizsgálat során az orvosi nyilvántartásból a szakértő megszerezheti a szükséges adatokat a sérülés (mérgezés) jellegéről, az okozásának időtartamáról és mechanizmusáról, az általa okozott egészségkárosodás súlyosságáról, valamint a sérülések lokalizációja az áldozat testén.
Minden egyes járóbeteg-szakrendelésen regisztrált esetében elindul. A poliklinikán ( ambulancia , konzultációk) minden egyes látogatásról (kezelés, megelőző vizsgálat stb.) rövid tájékoztatás kerül a betegkártyára. A járóbeteg-orvosi igazolványt minden városi és vidéki, járóbeteg-rendelést végző intézményben kitöltik, az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium által létrehozott egységes nyomtatvány (025 / y-04 számlaszám [2] ). Hasonló nyomtatványokat engedélyeznek a szakosodott intézmények számára. Az N 025 / y formanyomtatvány érvénytelenné vált a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1987. december 31-i N 1338 számú rendeletének közzététele miatt, amely jóváhagyta az N 025 / y-87 nyomtatványt. Felhasználhatósági idő - 5 év. A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1987. december 31-i 1334. számú rendelete az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2004. november 22-i N 255 számú rendeletének közzététele miatt, amely jóváhagyta a N 025 / y-04 „Ambuláns beteg kórlapja” nyomtatvány és a kitöltési útmutató. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2004. november 22-i N 255 számú rendelete érvénytelenné vált az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2014. december 15-i N 834n számú végzésével kapcsolatban, amely jóváhagyta az N 025 / y nyomtatványt. "A járóbeteg-ellátásban részesülő beteg kórlapja" és a kitöltésének rendje. [3]
A járóbeteg-kórlap a hosszú távú tájékoztatást szolgáló nyomtatványokból és az operatív információk nyomtatványaiból áll.
A kórházban minden beérkező személyre vonatkozóan összeállítják, függetlenül a felvétel céljától és a kórházi tartózkodás időtartamától. A fekvőbeteg kórlapja, korábban kórelőzménynek nevezett, és ennek legfontosabb módosításai az elsődleges orvosi dokumentációk csoportja, amelyek célja a beteg állapotának megfigyelései az egészségügyi intézményben való tartózkodás teljes időtartama alatt, a folyamatban lévő kezelési és diagnosztikai intézkedések rögzítése, objektív vizsgálatokból, kinevezésekből és kezelési eredményekből származó adatok.
Az igazolványt meghatározott sorrendben állítják ki egy speciális egységes nyomtatványon (003 / y számú nyomtatvány), amely címlapból (borítóból) és betétlapokból áll.
Ezek a kártyák lehetővé teszik a kezelési és diagnosztikai folyamat megszervezésének helyességének ellenőrzését, ajánlások kidolgozását a beteg további vizsgálatára és kezelésére, valamint a betegellátó megfigyelésére, a fogyatékosság megállapításához szükséges információk megszerzését, valamint referenciaanyagok kiadását osztályos intézmények ( bíróság , ügyészség, egészségügyi és szociális szakvélemény stb.) kérésére.
A fekvőbeteg kórlapját 50 évig kell megőrizni az orvosi archívumban .
A kórházból való elbocsátáskor minden beteg elbocsátási összefoglalót , illetve más osztályra, egészségügyi intézménybe történő áthelyezés esetén áthelyezési összegzést kap.
Az elsődleges egészségügyi kártya az orvosi evakuálás első szakaszában végzett orvosi osztályozás eredményei alapján kiállított dokumentum. Azokon az áldozatokon indul el, akiknek további evakuálásra van szükségük, és nem indul el azokon az embereken, akiknek nincs szükségük evakuálásra, és akik nem szorulnak orvosi segítségre, már az egészségügyi evakuálás első szakaszában. A kitöltött egészségügyi kártya jogi jelentőséggel bír, mivel megerősíti az áldozat vereségének tényét, és jogot ad neki a hátsó evakuáláshoz.