| Gerinc ferdülés | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 és M48.061 |
| ICD-9 | 723-724 _ _ |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] és 724,09 [2] |
| BetegségekDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | cikk/247887 |
| Háló | D013130 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
| A nyaki gerinc szűkülete | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 és M48.061 |
| ICD-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] és 724,09 [2] |
| BetegségekDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Háló | D013130 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
| Az ágyéki gerinc szűkülete | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 és M48.061 |
| ICD-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] és 724,09 [2] |
| BetegségekDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | témalista |
| Háló | D013130 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A gerincszűkület egy krónikus folyamat, amelyet a központi gerinccsatorna , az oldalsó zseb vagy a csigolyaközi nyílások csont, porc és lágyszöveti struktúrák általi kóros beszűkülése jellemez, és behatol az ideggyökerek és a gerincvelő által elfoglalt terekbe .
A gerinccsatorna porckorongsérv okozta beszűkülését , amely a neurovaszkuláris struktúrák akut összenyomódásához vezet, általában nem nevezik szűkületnek.
A gerincszűkület olyan betegség, amely a gerinccsatorna beszűkülésének kombinációjával jár, amint az a számítógépes tomográfián (CT), mágneses rezonancia képalkotáson (MRI) vagy a gerinc röntgenfelvételén (spondylográfia) és jellegzetes klinikai tüneteken látható. A 60 év feletti személyek MRI-vizsgálatakor megállapították, hogy 21%-uknál észlelték a gerinccsatorna szűkületének röntgenvizsgálatát az ágyéki szinten. Csak egyharmaduk (33%) mutatott be szűkületre jellemző panaszokat [3] .
Antoine Portal 1803- ban számolt be először a gerinccsatorna szűkületéről, amelyet a gerincoszlop kóros görbülete okozott [4] . A görbület fő oka angolkór és nemi betegségek voltak . A kutató egyik megfigyelése szerint a gerinccsatorna lumenje felére csökkent. Különösen fontos az a fejlődés, amelyet a szerző feltárt a lábak gyengeségében, az izomsorvadásban , sőt egyes betegeknél az alsó végtagok bénulását is . 1954 óta Henk Verbiest kezdte e téma fejlesztését [5] . Leírta 4, ágyéki szinten szűk gerinccsatornával rendelkező beteg megfigyelését, melyben a laminectomia a panaszok teljes megszűnéséhez vezetett. A szerző bemutatta az "abszolút" és a "relatív" szűkület fogalmát, valamint leírta a "neurogén intermittáló claudicatio" szindrómát. Azóta folyamatosan nőtt az érdeklődés e probléma iránt, új kezelési módszerek keresése.
A CT és MRI bevezetése a széles körű klinikai gyakorlatba e patológia diagnosztizálhatóságának jelentős növekedéséhez vezetett [6] .
Az ágyéki szintű gerincszűkület nagyon gyakori betegség. Gyakorisága meredeken növekszik az 50 év felettieknél, és ebben a korcsoportban 1,8-8% között mozog [8] . Dán szerzők szerint [9] az ágyéki gerinc szűkülete évente 272 eset/ 1 000 000 lakos fordul elő . A skandináv országokban évente 100 000 emberből 9,7 embert műtnek meg ezzel a problémával.
A veleszületett szűkületet az emberi gerinc szerkezetének anatómiai jellemzői okozzák, és megnyilvánul
A szerzett szűkület okai eltérőek. A főbbek a következők:
A központi szűkület a gerinccsatornát alkotó anatómiai struktúrákban (különösen az intervertebrális lemezek, csigolyaközi ízületek, sárga szalag, hátsó hosszanti ínszalag) kóros folyamatok miatt következik be , amelyek a gerincvelőt tartalmazzák az ideggyökerekkel.
Az oldalsó szűkület három anatómiai zóna közül egyben vagy többben fordulhat elő : a belépési zónában (oldalsó recessus), a középső zónában és a kilépési zónában (intervertebralis foramen) [11] .
A jellegzetes panaszok kialakulását kiváltó kórélettani mechanizmusok három tényezőcsoport - fokozott epidurális nyomás, aszeptikus gyulladás és ischaemia - együttes hatásának köszönhető. Mindegyik előfordulása a gerinccsatorna neurovaszkuláris struktúráinak krónikus összenyomódása miatt következik be.
A krónikus kompresszió miatt eltérés van a véráramlás és a gerinccsatorna idegszerkezetei között. A bejövő vér szintje csökken, és ennek megfelelően az ideggyökér (oldalsó szűkülettel) és a cauda equina (centrális) ischaemia lép fel. Kombinált szűkület esetén a cauda equina és az ideggyökér ischaemia kombinációja. Megjegyzendő, hogy az ischaemia jelenségei demyelinizációs folyamatokat, adhézió kialakulását a pia mater és az arachnoid agyhártya között, intersticiális fibrózis és cicatricial adhezív epiduritis kialakulását okozzák [16] .
Az oxigénigény a biokémiai folyamatok felerősödésével nő. Ez magyarázza azt a tényt, hogy járás közben jelentkeznek hát- és/vagy lábfájdalmak, a gerinccsatorna szűkületének gyengesége.
A neurovaszkuláris struktúrák térfogata és a gerinccsatorna térfogata közötti eltérés az epidurális nyomás növekedését okozza, és ennek eredményeként gyulladásos folyamatot okoz. Az epidurális nyomás séta közben növekszik, ami méhen kívüli idegimpulzusok termelését idézi elő, és fájdalom megjelenésében nyilvánul meg [17] .
A gerinccsatorna patogenezisének jellemzője a térfogatának a test helyzetétől való függése. Guggoláskor az ágyéki lordosis kiegyenesedik vagy kifózis , az ízületi folyamatok szétválnak, a csigolyaközi üreg lumene megnő, felszabadulnak az összeszorult erek, ami a normális véráramlás helyreállításához vezet, és ezáltal az ischaemiás idegi elemek táplálásához . 18] .
Flexióban az intervertebralis foramen magassága 12%-kal növekszik, míg extenzióban 15%-kal csökken [19] . Ez magyarázza a jellegzetes panaszt, amely a fájdalom visszahúzódásában, egészen a teljes megszűnéséig ülve, lehajolva. Ezen túlmenően e tünet alapján differenciáldiagnózist készítenek a neurogén (gerinccsatorna szűkülettel járó) és a vaszkuláris intermittáló claudicatio között. Tehát neurogén intermittáló claudicatio esetén az érrendszerivel ellentétben az ember hosszan tud dolgozni szobakerékpáron, hosszú ideig nem tapasztal panaszokat autóvezetés közben.
Gerincszűkület az osteochondrosis következményekéntA leggyakrabban szerzett gerincszűkület a gerinc osteochondrosisának utolsó 4. szakasza . Előfordulását az a tény jellemzi, hogy a gerinc mozgási szegmensének instabilitása (az osteochondrosis 3. szakasza) hátterében kompenzációs folyamatok alakulnak ki, amelyek célja annak stabilizálása. Ezek közé tartozik a csontszövet növekedése osteophyták formájában, az intervertebrális ízületek arthrosisa . Az intervertebralis ízületek korlátozzák mind a gerinccsatornát, mind az ideggyökér belépési zónáját, a köztes zónát és a csigolyaközi nyílást. Ennek megfelelően a csigolyaközi ízületek növekedése a fenti anatómiai formációk szűküléséhez és ennek megfelelően szűkület kialakulásához vezet.
A gerinccsatorna ágyéki szintű szűkületében szenvedő betegek egy csoportjának vizsgálata során megállapították, hogy a vezető panaszok a következők [20] :
Azoknál a betegeknél, akiknél a láb és a hát alsó része fájdalmat észlelt, 70%-uk azonos intenzitású láb- és hátfájást észlelt, 25%-uknál a lábfájdalom volt az uralkodó. Az esetek 58%-ában a fájdalom az egyik lábában, 42%-ában pedig kétoldali volt. A legtöbb betegnél több ideggyök radiculopathiája volt. A gerinccsatorna szűkületében jelentkező fájdalom alapvetően az L5 (91%) és SI (63%) dermatómákban terjed , ritkábban az L1-L4 dermatómákban (28%).
Yu. A. Zozuli és társszerzői [7] monográfiája táblázatot ad a különböző panaszok előfordulási gyakoriságáról gerinccsatorna szűkületben szenvedő betegeknél.
| tünetek | előfordulási gyakoriság % |
|---|---|
| Lumbodynia (hátfájás) | 96 |
| Neurogén intermittáló claudicatio | 92 |
| Feszültség tünetei (Lassegue, Wassermann stb.) | 75 |
| Érzésvesztés a lábakban | 63 |
| Parézis a lábakban | 59 |
| Ischialgia (lábfájdalom) | 54 |
| Az alsó végtagok izmainak hipotrófiája | 43 |
| Érzékenységi rendellenességek az anogenitális zónában | 21 |
| Borjúgörcsök _ | húsz |
| A kismedencei szervek diszfunkciója | tizennégy |
A neurogén intermittáló claudicatio patognomonikus tünet, amely lehetővé teszi a gerincszűkület jelenlétének feltételezését még további vizsgálati módszerek előtt. Jellemzője a járás során jelentkező fájdalom, amely leüléskor vagy a törzs előrehajlításakor visszafejlődik. Ezt követően egy személy ismét megtehet egy bizonyos távolságot a fájdalom megjelenése előtt. Ülő helyzetben a páciens fájdalommentesen végezhet bármilyen munkát (szobakerékpár, autóvezetés). A neurogén intermittáló claudikáció intenzitását a fájdalom fellépése előtt megtehető távolságban (méter) mérik.
A gerinccsatorna szűkület diagnózisa a klinikai panaszok és a gerinccsatorna lumenszűkületének kombinációja alapján, további kutatási módszerek adatai alapján állapítható meg.
A gerinccsatorna beszűkülése (anteroposterior mérete 12 mm-nél kisebb) a gerinc mágneses rezonancia képalkotása, komputertomográfiája és radiográfiája (spondylográfia) alapján is kimutatható.
A gerincszűkület kezelése konzervatív és operatív lehet.
Konzervatív kezelésA konzervatív kezelés magában foglalja az antalgikus, érrendszeri, gyulladáscsökkentő gyógyszerek kinevezését. A gerincszűkület kezelésében azonban nem elég hatékony, mivel a betegek 32–45%-ánál [21] [22] javítja a közérzetet .
Sebészeti kezelésA gerincszűkület sebészeti kezelésének számos jellemzője van. Először is, a szűkülethez többféle műveletet alkalmaznak:
Másodszor, a gerinccsatorna szűkülete gyakran kombinálódik más típusú gerincpatológiákkal, például instabilitással és porckorongsérvvel .
Dekompressziós laminectomiaA dekompressziós laminectomia az ideggyököt és/vagy a cauda equinát összenyomó struktúrák reszekcióját foglalja magában egy hátsó megközelítéssel, nevezetesen a tüskés folyamattal. csigolyaívek, sárga szalag, csigolyaközi ízületek.
Történelmileg a dekompressziós laminectomia volt az első típusú műtét, amelyet a gerincszűkület kezelésére alkalmaztak.
Ugyanakkor a dekompressziós laminectomiának számos hátránya van, amelyek elégtelen hatékonyságához vezetnek. Tehát ennek a műveletnek az eredményeként megtörténik azoknak a struktúráknak az eltávolítása, amelyek Denis szerint a gerinc harmadik tartóoszlopát, vagy Holdsworth szerint a gerinc második tartóoszlopát alkotják. Ennek eredménye az esetek nagy részében gerincinstabilitás kialakulása, amely nem kielégítő kezelési eredményhez vezet, a sikertelenül operált gerinc szindróma. Különféle források 13-43%-os instabilitási kockázatot jeleznek dekompressziós laminectomia után [23] [24] .
Így 27 év alatt felhalmozott klinikai anyagának elemzése után Henk Verbiest, a gerincszűkület tanulmányozásának úttörője megállapította, hogy a dekompressziós laminectomia után a kiváló és jó eredmények száma 68% [25] . Egy másik tanulmányban [26] 119, dekompressziós laminectomiával operált gerinccsatorna szűkületben szenvedő beteget vizsgáltak meg, átlagosan 4,6 éves követési idővel. A betegek 37%-a "jelentősen jobbnak", 29% - "valamivel jobbnak", 17% - "nincs változás", 5% - "valamivel rosszabb", 12% - "jelentősen rosszabbnak" ítélte a műtét utáni állapotát. Azt is megjegyezték, hogy a nem kielégítő eredmények száma idővel növekszik.
A dekompressziós laminectomia elégtelen hatékonysága a gerincinstabilitás kialakulása miatt sok esetben a stabilizáló műtétek kiegészítéséhez vezetett.
Stabilizáló műveletekA laminectomia utáni gerincrögzítés támogatói biomechanikai adatokra hivatkoznak. Azt találták [27] , hogy a laminectomia a flexió során a mozgási tartomány 16%-os (P < 0,05), az extenzió 14%-os (P < 0,04) és az axiális rotáció 23%-os (P < 0,03) növekedéséhez vezet. Flexióval a porckorong rostos gyűrűjének feszültsége interlamináris dekompresszió után 20%-kal, laminectomia után 130%-kal nő.
A dekompressziós laminectomia kiegészítése stabilizáló rendszerekkel (anterior vagy posterior) jelentősen javította a gerincszűkület sebészeti kezelésének eredményeit.
Ugyanakkor a stabilizáló rendszerek használata nem mentes a hátrányoktól. Az esetleges szövődményeken túl a beépítésük során a stabilizáltakkal szomszédos gerincmozgási szegmensek biomechanikájának megsértése is előfordul, ami hipermobilitásukban nyilvánul meg [28] . Ez pedig az úgynevezett "szomszédos szintű betegség" kialakulásához vezet. Ez magában foglalja a spondylolisthesis, a gerincszűkület, a törések, a scoliosis kialakulását.
A dekompressziós laminectomia elégtelen hatékonysága a gerinc instabilitásának kialakulása miatt, a "szomszédos szintű betegség" kialakulása, amikor a dekompressziót stabilizáló rendszerek telepítésével egészítették ki, a gerinccsatorna szűkületének sebészi kezelésének alternatív módszereinek kereséséhez vezetett.
Interspinous rögzítő rendszerekA dinamikus stabilizálás koncepciója azon a tényen alapul, hogy a gerinccsatorna szűkületének kiváltó mechanizmusa a csigolyaközi porckorong magasságának csökkenése degeneratív elváltozások következtében, ami viszont az axiális terhelés újraeloszlását okozza az elülső támasztóoszlopokról a gerincoszlopokra. hátsóak (legfeljebb 70%). A dinamikus interspinosus rögzítés csökkenti a hátsó támasztóoszlopok terhelését és kiterjeszti a gerinccsatorna területét, ami hozzájárul a facet szindróma által okozott lumbális szindróma csökkenéséhez vagy eltűnéséhez [29] .
Az interspinous dinamikus rögzítőrendszerek beépítésének technikája a hátsó dekompresszió végrehajtásából áll (Stenofix rendszerek, Cophlex-szel, DIAM-mal, WALLIS-szal), majd implantátumok behelyezését a gerincközi térbe, amelyek egyrészt helyreállítják a hátsó tartóoszlopot (szerint Denishez) a gerincoszlopról, másrészt megtartják a hajlítási és nyújtási képességet mind az operált, mind a szomszédos gerincmozgási szegmensekben [30] .
A gerinccsatorna szűkülete esetén a mikrosebészeti dekompressziót és a dinamikus interspinous stabilizációt kombináló sebészeti beavatkozások hatékonysága 87%, jelentősen csökkenthető az idő.
rehabilitáció [31] .
A gerincközi dinamikus rögzítőrendszerek sajátossága, hogy a gerinc mozgási szegmensében mind a hajlítás, mind az extenzió lehetősége van, ami megakadályozza a "szomszédos szintek betegségének" kialakulását a betegekben [32] .
Amikor implantátumokat helyeznek be a gerincközi térbe, a csigolyaközi ízületek terhelése is csökken, és a csigolyaközi üregek magasságának növekedése miatt a gyökerek axiális dekompressziója következik be. Az ízületek terhelésének csökkentése hozzájárul a ligamentus apparátus ellazulásához [33] .
A gerincközi dinamikus stabilizáció alkalmazásának ellenjavallata a gerincmozgási szegmens instabilitása. Mivel csak a hátsó támasztóoszlopokat stabilizálják (Denis szerint), terápiás hatásuk ebben a patológiában nem kielégítő [34] .
Jelenleg az alábbi interspinous dinamikus rögzítési rendszereket használják az orvostudományban - Coflex (Co-promotes flexion) - az U-implantátum szinonimája, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously helyezett), X-Stop (Extension Stop), In-Space és Aperius.
Az instabilitással kombinált szűkület sebészi kezelésének jellemzőiHa a gerinccsatorna szűkületét a gerinc instabilitásával kombinálják, akkor csak a dekompresszió vagy a gerincközi dinamikus rögzítési rendszerek alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez az instabilitás növekedését és a beteg jólétének romlását okozza.
Spinalis szűkülettel kombinált instabilitás esetén a stabilizáló rendszerek (anterior és posterior) alkalmazása a választott módszer [35] .
A gerincszűkület sebészeti kezelésének jellemzői csigolyaközi sérvekkel kombinálvaA gerinccsatorna szűkülése ahhoz a tényhez vezet, hogy az intervertebralis porckorong kis kiemelkedésének megjelenése a szubkompenzáció állapotát dekompenzációvá alakítja. A csigolyaközi porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások éles növekedése a gerinccsatorna szűkületével való kombinációját jelzi.
Ez a kombináció mikrodiscectomiát igényel, melynek jellemzője a gerinccsatorna szűkületét okozó csontstruktúrák (csigolyaközi ízület, csigolya félíve) széles reszekciója.