A Visnevszkij-foltok az igazságügyi orvostanban az általános hipotermia miatti halál egyik jele , amely a boncolás során kimutatható [1] . 1895 márciusában írta le Szemjon Matvejevics Visnyevszkij csebokszári körzeti orvos , és róla nevezték el [2] [3] . A Vishnevsky-foltok természetüknél fogva a gyomor nyálkahártyájának kis felületes vérzései , amelyek úgy néznek ki, mint az egyes foltok vagy ovális és kerek vörösesbarna foltok, valamint sötétbarna árnyalatok [4] [5] . Általában a nyálkahártya redőinek legfelső rétegében helyezkednek el, néha láncok formájában; méretük elérheti a 0,5 × 0,5 cm-t [6] .
Vishnevsky-foltok a hideg miatt elhunytak 75-90%-ánál találhatók [6] , kivéve a test gyors lehűlésének speciális eseteit, például hideg vízben [5] . Utalnak a hipotermia okozta halál makroszkopikus jeleire , valamint annak következményeire, mint a vesemedence nyálkahártyájának petechiális vérzései ( Fabrikantov-jel [7] ), a jobbhoz képest világosabb vérszín a szív bal felében és a tüdőben . fele ( Desyatov jele [8] ] ), a szív bal felében, az aortában és az artériákban vér- és fibrinrögök túlcsordulása, a tüdőszövetek világosvörös színe és a lép tarka mintázata [9] . Nem fordulnak elő csecsemőknél és bizonyos gyomor-bélrendszeri betegségekben [10] , például atrófiás gastritisben [11] szenvedő személyeknél .
A lehűlés megkezdése után a Vishnevsky-foltok körülbelül egy-két óra múlva jelennek meg, és tömegük hat-nyolc óra múlva válik észrevehetővé. A Vishnevsky-foltok jól megőrződnek a halál után, és a holttest exhumálása után 6-9 hónappal a temetés után is megtalálhatók [12] . A halál gyors beálltával sötétvörös színűek, mivel a gyomorsav elégtelen hatása miatt a hemoglobinnak nincs ideje hematinná alakulni . Ha a foltok barna árnyalatúak, akkor ez hosszú haldoklást jelez. Ezenkívül a barna foltok gyakrabban fordulnak elő üres gyomorban és józan embereknél. Élelmiszer és alkohol hatása alatt vérzések lépnek fel a gyomorban, és a Vishnevsky-foltok sötétvörös árnyalatot kapnak [13] . Egyes esetekben a Vishnevsky-foltok a test elhúzódó agóniájával fordulnak elő a halál időpontjában, ami nem jár általános hipotermiával [14] .
Ennek a jelnek a törvényszéki vizsgálatát a következőképpen hajtják végre: az elhunyt gyomrát a nyombéllel együtt eltávolítják, a maximális görbület mentén kinyitják, tartalmát eltávolítják és megvizsgálják. A nyálkahártyát vízzel mossuk, ráncokat és azok súlyosságát rögzítjük, valamint magukat a Vishnevsky-foltokat [15] .
Általános szabály, hogy megjelenésükben a Vishnevsky-foltok hasonlítanak a tealevél szemekhez , a nyálkahártyához tapadnak és világos szalagokkal vannak körülvéve. A foltok színe lehet barna, barna és sötétvörös; könnyen eltávolíthatók, ha bármilyen tárggyal áthaladnak a nyálkahártyán. Szerkezetük szövettani elemzése azt mutatja, hogy vagy csak pontszerű infarktusokról van szó , vérzések nélkül, vagy vérzések kifejezett nekrózis nélkül . A leggyakrabban megfigyelt necrotikus esetek, amikor a nekrózis fókuszát vérrel vagy impregnált vérfestékkel impregnálják [16] .
A Vishnevsky-foltok felfedezése egy sor balesetnek köszönhető. 1886-ban S. M. Visnevszkij gyakorló orvos Cheboksary városából ( Kazanyi kormányzóság ) utólagos vizsgálatot végzett egy paraszt testén, aki úgy tűnt, hogy hipotermia következtében halt meg. A boncolás azonban körülbelül 30 furcsa sötét folt jelenlétét mutatta ki a gyomornyálkahártyán, a búzaszemtől a borsóig terjedő méretű. Maga a nyálkahártya gyűrődött és megvastagodott. A foltok alapos vizsgálata során kiderült, hogy sebészeti szikével könnyen eltávolíthatók, kerek és ovális domborúak, kissé előrenyúlnak a nyálkahártya felett. Az orvosnak, aki még soha nem látott ilyet a praxisában, homályos mérgezés gyanúja támadt . Ezt a verziót megosztotta a helyi végrehajtóval , de ezek a vizsgálatok a szerencsétlen banális fagyás miatti haláláról beszéltek [17] [18] .
Visnyevszkij a hideg miatt aláírta a halotti anyakönyvi kivonatot, de a mérgezés gyanúja nem hagyta nyugodni. Az elismert nyújtás tudata késztette arra, hogy elmerüljön a vonatkozó szakirodalom tanulmányozásában. De ott nem talált kimerítő adatokat a gyomorban fellépő vérzésekről. Ennek ellenére, folytatva a fagyban elhunyt emberek testének vizsgálatát, mindig találkozott gyomorvérzés jeleivel. Amikor 11 esete volt, diagnosztikai jelentőséget kezdett tulajdonítani ennek a jelenségnek. 1889-re 13 ilyen eset volt, és Visnyevszkij az áldozatok két gyomrát a Kazany Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékére küldte egykori barátjához, Ljubimov professzorhoz . Válasz azonban nem érkezett, 1891-ben Visnyevszkij további két mintát küldött szövettani elemzésre. Mivel ezúttal sem kapott választ, személyesen szedte le Ljubimov gyomrát, de ez a felfedezés nem keltett érdeklődést a professzorban [17] [18] .
Majd kezében 44 hipotermia okozta haláleset szilárd mintájával Vishnevsky önállóan készített publikációt publikációra [17] . Munkája 1895 márciusában jelent meg a Journal of Public Hygiene, Forensic and Practical Medicine folyóiratban "A New Sign of Death by Freezing" [9] címmel . Ebben a kiadványban Visnyevszkij megjegyezte, hogy 44 esetből 40 esetben figyeltek meg gyomorvérzést, és felkérte az igazságügyi orvosokat , hogy ellenőrizzék eredményeit. A fennmaradó négy eset kiemelkedett az általános listáról, hiszen az egyikben a holttest súlyos bomláson esett át, a másikban súlyos alkoholmérgezést észleltek, az utolsóban pedig krupos tüdőgyulladást diagnosztizáltak a sérültnél [19] [18] .
Általában Vishnevsky legalább 900 boncolást végzett, és e tapasztalatok alapján úgy vélte, hogy a vérzések tünete patognómikus jellegű [9] , mivel ezek csak akkor jelentkeznek, ha hipotermiában meghalnak. Mint kiderült, ha egy már meghalt személy hidegnek volt kitéve, akkor nem képződnek foltok. A hideg okozta halálozást kísérő jelek közül Visnyevszkij halványvörös holttestfoltokat, " libabőröket ", súlyos rigor mortist , világos vörös vért a belső szervekben, az agy és a membránok kifejezett hiperémiáját emelte ki [20] .
Visnyevszkij magyarázata erre a jelenségre még magában is kétségeket ébresztett. Véleménye szerint a hideg az emberi test külső szövetére hatva az erek összehúzódását okozza, helyi vérszegénységet okozva . Ez provokálja a vérkeringés megsértését és annak stagnálását a belső szervekben, különösen a gyomor vénás ereiben. A vér stagnálása viszont a vaszkuláris membránok mikroszakadásaihoz és vérzéses megnyilvánulásokhoz vezet a nyálkahártyán. Ez a hipotézis számos kérdést vetett fel magától a szerzőtől, például: „Miért van az, hogy a gyomor önmagában ennyire érzékeny erre a reakcióra, és miért nem figyelhetők meg ugyanazok a vérzések magában a májban, a nyombélben és a nyombélben. más szervekben?” [19] [21] .
Visnyevszkij a halottakról összegyűjtött adatokat állatkísérletekkel egészítette ki. Kimutatták, hogy a hideg okozta halálozás során a vak kölyökkutyák és cicák nem, a hat hónapos kutyákon kismértékű vérzések, felnőtt egereknél és sertéseknél pedig mindig és mindenhol [22] .
S. M. Vishnevsky a következőképpen foglalta össze tudományos következtetéseit. Először is, ha hipotermia miatt haldoklik, mindig vérzések figyelhetők meg a gyomor nyálkahártyáján, míg más szervekben nem fordulnak elő, és maga a nyálkahártya megvastagodik és gyűrődik. Másodszor, a nyálkahártyán lévő vérzések alapján az alacsony hőmérséklet miatti halál megbízhatóan megállapítható. Harmadszor, ha egy személy hidegben halt meg mérgezésben, és nincs vérzése a gyomorban, akkor ez azt jelenti, hogy alkoholmérgezésben halt meg, nem pedig hipotermia miatt. A sebek és fulladás okozta hidegben bekövetkező halálozás nem okoz vérzést a gyomorban [23] .
Eredményeinek Visnyevszkij publikálása élénk tudományos vitát váltott ki. Például 1898-ban egy másik, Tara városából származó I. Nikolszkij megyei orvos reakciója jelent meg Visnyevszkij munkásságára. Nikolszkij azzal érvelt, hogy Visnyevszkijnek nagy valószínűséggel igaza volt, és helyesen vette észre a jelenség diagnosztikus jelentőségét, de a patogenezis részleteinek részletesebb magyarázata lehetséges [24] [25] . Következtetése szerint a vérzések megjelenése a gyomornyálkahártya felszínén könnyen megmagyarázható, ha figyelembe vesszük annak érrendszerének anatómiai sajátosságait, nevezetesen a kapillárisok felületi elhelyezkedését és érzékenységét, amelyek arra hivatottak, hogy tápanyagokat szívjanak fel a gyomorból. a gyomor tartalmát a szervezetbe [21] .
Ugyanakkor számos külföldi publikáció nem erősítette meg Visnyevszkij megfigyeléseit, és más okkal kapcsolta össze azokat. A híres orosz igazságügyi orvosszakértő, A. S. Ignatovsky 1901-ben vetett véget ennek a vitának , aki egy sor kísérletet végzett egereken, nyulakon és tengerimalacokon. A kapott adatok alapján Ignatovsky elméleti igazolást dolgozott ki a Vishnevsky-foltok megjelenésére, összekapcsolva azokat a gyomor vénák görcseivel. Ezt követően magyarázata szinte minden igazságügyi orvosszakértői szakkönyvbe bekerült [24] [25] .
A Vishnevsky-foltok patogenezisére mindmáig nem létezik egységes és holisztikus elmélet, amely teljes mértékben megmagyarázhatná fejlődésük és morfológiájuk összes megfigyelt változatát [26] . Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a Vishnevsky-foltok patogenezise a gyomor falának trofikus elváltozásaihoz kapcsolódik, amelyeket károsodott vérkeringés kísér . Emellett bizonyos jelentőséggel bír a felületes mikroeróziók megjelenése a nyálkahártyán a vér hemoglobin és a gyomortartalom sósavának kölcsönhatása miatt, ami hematin- hidroklorid képződését eredményezi [27] . Más szóval, az alacsony hőmérsékletnek az egyén központi idegrendszerére gyakorolt hatása gátolja a napfonat autonóm idegrendszerének trofikus funkcióit . Ennek eredményeként a gyomor-bél traktus vazomotoros rendellenessége lép fel, amelyet a gyomor erek falának megnövekedett permeabilitása kísér, ami a vörösvértestek diapedéziséhez és a gyomor sósavval való kölcsönhatásához vezet. Az eritrociták elpusztulásakor hematin-hidrokloridot képeznek, amely jellegzetes barna színt ad a Vishnevsky-foltoknak [6] .
A 20. század végén számos orosz publikációban jelentős figyelmet fordítottak Visnyevszkij-foltok vizsgálatára [28] [29] . Megállapítást nyert, hogy a Vishnevsky-foltok keletkezését a következő típusok hisztomorfológiai dinamikája határozza meg [30] :
Ezenkívül, ha egy személy túléli a test hipotermiáját, akkor a Vishnevsky-foltok területén a test regenerációja kis fokális szöveti szklerózis kialakulásával végződik. Ennek a folyamatnak a következményeit gyakran hatodik és utolsó szakasznak nevezik [31] .