Visszerek lézeres koagulációja

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2019. július 6-án felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 8 szerkesztést igényelnek .

A varikózus vénák endovazális (endovénás) lézeres koagulációja (obliterációja) (EVLK, EVLO) egy modern módszer, amely a lézersugárzás hőenergiájával a felszínes és perforáló vénákban a vér refluxának megszüntetésére szolgál. Az EVLO kiküszöböli a bemetszések szükségességét, és nem igényli a beteg kórházi kezelését. A nemzetközi kifejezés az EVLA (endovénás lézeres abláció) - EVLA (endovénás lézeres abláció).

Történelem

A lézerek flebológiában történő első alkalmazásairól szóló jelentések 1981 -ből származnak . Anderson RR, Parrish JA, 577 nm hullámhosszú festéklézerrel károsította a bőr mikroereit. A technológia azon a hatáson alapult, hogy a szövetek különböző komponensei szelektív abszorpciót adnak egy bizonyos hullámhosszú lézerenergiának , ami szelektív pusztulásukhoz vezetett.

Az 1990-es években az új félvezető szerkezetek megjelenésével lehetővé vált a hosszú élettartamú kompakt lézerek alacsony költséggel történő gyártása. 1998-1999-ben jelentek meg az első jelentések Boné C.-ről egy dióda lézer (810 nm) klinikai intravaszkuláris alkalmazásáról EVLA-ra a VRVLE-ben. A módszer neve EVLT ( en:Endovenous laser treatment ).

2001 -ben Navarro L., Min RJ, Boné C. összefoglalta és közzétette adatait egy lézerszál intravaszkuláris injekciójával kapcsolatban, hogy lézerenergiát szállítsanak a GSV-hez. A szerzők az American Society of Phlebology 810 nm hullámhosszú dióda lézerét használták.

2002 -ben Chang CJ, Chua JJ publikálta az 1,064 nm -es Nd:YAG lézer alkalmazásának eredményeit a nagy saphena véna (GSV) EVLA-jához 1996 januárja és 2000 januárja között . A vizsgálati időszak alatt 252 GSV EVLA-t végeztek 149 betegen.

2002 -ben az EVLO BPV módszert V. Meloni et al.

2003- ban megjelentek egy új technológia alkalmazásának eredményei a kis saphena vena (SSV) vér reflux jelenlétében (Proebstle TM, Gül D., Kargl A., Knop J., 2003). A trombotikus elzáródás mechanizmusát lézersugárzás hőkezelése után 2002-ben Proebstle TM et al.

Az EVLA megjelenése óta tendencia volt az edénybe juttatott energia teljesítményének növelésére. A korai munka 10-15 watton történt. A Proebstle TM társszerzőkkel végzett munkája után, amely közvetlen összefüggést mutatott ki a képződött gőzbuborékok térfogata és a lézersugárzás energiája között, nagy teljesítményű, esetenként 30-40 W-ot is elérő EVLA eredményeiről érkeztek beszámolók. . (ProebstleTM, 2005).

Oroszországban az EVLO technológia egyre nagyobb érdeklődésre tart számot, mind a sebészek, mind a pácienseik körében. A témában megjelent publikációk száma növekszik. Megjelentek az első monográfiák és kézikönyvek.

A felhalmozott tapasztalat ellenére az EVLO technológia ma még messze van a tökéletességétől. A keresés két irányba halad: egyrészt technikájának további szabványosításában, az indikációk és ellenjavallatok tisztázásában az egyre gyakrabban publikált hosszú távú eredmények alapján. Másodszor, még mindig vannak viták az EVLA-hoz használt lézer optimális hullámhossza körül, és nem minden világos ebben a kérdésben.

A lézersugárzás hatásmechanizmusa az érfalon

Az EVLA elve a lézersugárzás energia hőhatásán alapul a véna belső felületén. Azonban a megállapítottak szerint[ áramvonalas kifejezés ] számos kísérleti és klinikai vizsgálat, a lézersugár közvetetten hat az érfalra. A lézerenergia maximális abszorpciója 1040 nm-en az edényben lévő vérre esik. Fényimpulzus hatására gőzbuborékok képződnek a vérben. A véna falára kifejtett hőhatás az ezekkel a buborékokkal való érintkezés miatt következik be. Ebben az esetben az endotélium közvetlen károsodása és a fehérjék koagulációja következik be a szubendoteliális rétegekben.

A kezelés kimenetelében az endotélium pusztulása játszik vezető szerepet. Ha az életképes endoteliociták szigetei megmaradnak, az utóbbiak a regeneráció forrásává válhatnak, a későbbi véráramlás és a rekanalizáció kialakulásával. Annak érdekében, hogy az endotélium pusztulása az EVLA során teljes legyen, megfelelő energiasűrűségű lézersugárzást kell létrehozni az ér lumenében. Az edény belső falának hőkárosodása ebben az esetben annak „elszenesedéséhez” vezethet. A karbonizált intima fekete színe a lehető legintenzívebben kezdi elnyelni a lézerenergiát, és még jobban felmelegszik. Intenzívebb vagy hosszabb expozíció esetén azonban a véna fala perforálódhat. Az EVLA lézerek legújabb generációjának hullámhossza 1,94 µm. Ezen a hullámhosszon a lézersugárzást jobban elnyeli a vér és a vénás fal vize. A vénás falra gyakorolt közvetlen hatás csökkenti a sugárzási teljesítményt, a szén képződését a roston és a sugárzó felület felmelegedését. Kisebb a valószínűsége a véna falának perforációjának és a fájdalomnak a posztoperatív időszakban. Ez a hullámhossz a legnagyobb, 10 mm-nél nagyobb átmérőjű vénás törzsekhez alkalmas. Az új radiális fényvezetők használata növeli a lézersugárzás területét és csökkenti a fényvezető hegyének felmelegedését. A körkörös sugárfolt csökkenti a szövődmények kockázatát, és főként a véna falára hat. Az ilyen fényvezetőkkel végzett EVLA utáni fájdalom minimális.

Az EVLA után az égés okozta elváltozási folyamatok az első hét végéig tovább nekrózist képeznek a véna falában. Ebben a folyamatban az intimán kívül a vénás fal más rétegei is részt vehetnek. 4-8 napig tartó elégtelen termikus expozíció esetén thrombophlebitis alakulhat ki subfebrilis állapottal , fájdalommal és hiperémiával a koagulált véna mentén. Ez általában nem következik be, ha a termikus hatás megfelelő volt. A leírt folyamatokat a jövőben felváltja a szervezési folyamat. Ebben az esetben a véna lumenét elzáró trombust kötőszövet váltja fel. Egy évvel később egy megfelelően elvégzett EVLA-val a véna kötőszöveti zsinór formáját ölti.

Javallatok és ellenjavallatok

Javallatok

A BPV szájhossza legfeljebb 10 mm. A lumenben tágabb vénák „lezárhatók” az EVLA segítségével, azonban az eljárás végrehajtási módja ezekben az esetekben továbbra sem szabványos, és az eredmények gyakran nem kielégítőek.
Kis számú visszeres mellékfolyó. Nagyszámú saphena véna súlyos varikózus átalakulása esetén a műtét volumene annyira megnövekedhet, hogy a GSV (GSV) eltávolítása miatt a beteget ért sérülés jelentéktelenné válik.
A BPV (MPV) hordó sima lökete. Vannak olyan helyzetek, amikor a főtörzs olyan kanyarulatot ejt, amelyet nem lehet endovazálisan átvezetni sem vezetődróttal, sem szondával, sem katéterrel. Ebben a helyzetben két fényvezetőt lehet beilleszteni a kanyar alá és fölé. A preoperatív angioscanning során azonban fel kell mérni a helyzetet, és mérlegelni kell az EVLA előnyeit és hátrányait ebben az esetben.
A láb trofikus rendellenességei . Ezt a javallatot különösen egy külön manipuláció – a perforáló vénák endovazális lézeres obliterációja (EVLOPV) – esetében kell hangsúlyozni. A vízszintes reflux megszüntetésének ez a módszere megbízhatóságában gyakorlatilag nem rosszabb, mint a nyílt lekötés és az endoszkópos disszekció, kedvezően különbözik azoktól az alacsony traumás és az ismételt ismétlés lehetőségétől. Az EVLOPV a reflux szinte minden típusával kombinálva végezhető a GSV-ben és az SSV-ben.

Általános ellenjavallatok

Megállapított thrombophilia . Mivel az EVLA-módszer magában foglalja a trombus kialakulását a femorális vagy popliteális véna lumenének közvetlen közelében, valamint a véralvadási rendszer aktiválódását, az ilyen betegeknél fennáll a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia veszélye. PE).
Az alsó végtagok krónikus ischaemia (CLINK). Mivel az EVLO technológia egyik állomása a posztoperatív időszakban kötelező kompresszió, a CLCI-ben szenvedő betegeknél ez jelentősen súlyosbíthatja a meglévő ischaemiát.
Kiemelt kezelést igénylő egyidejű patológia. Kétségtelen, hogy az alsó végtagok visszérrel (VLVL) nem összefüggő, azonnali kezelést igénylő betegség jelenléte a páciensben lehetővé teszi a VVLV tervezett beavatkozásának elhalasztását.
Az elhízott betegeknél a beavatkozás utáni megfelelő kompresszió létrehozásának lehetetlensége az EVLA relatív ellenjavallata. A combokon jelentős zsírlerakódások jelenléte, amelyek kúpos formát adnak, lehetetlenné teszi sem a kompressziós harisnya, sem az elasztikus kötések viselését oly módon, hogy fenntartsák a szükséges nyomást a combon. Ennek tartalmaznia kell azt is, hogy a páciens (kifejezetten vagy nem) megtagadja a kompressziós harisnya viselését.
Képtelenség aktiválni a pácienst a beavatkozás után. A posztoperatív thromboemboliás szövődmények megelőzésének legjobb módja a beteg korai aktiválása. Ideális esetben az EVLO technológia megköveteli a pácienstől, hogy a beavatkozás után felálljon a műtőasztalról és járjon egy bizonyos ideig. Azoknál a betegeknél, akiket különböző okok miatt nem lehet korán aktiválni, ebből a szempontból biztonságosabb a sztrippelés.

Helyi ellenjavallatok

A GSV törzsének jelentős bővítése. A szakirodalomban 18 mm-es vénaátmérőig lehet találni erre a beavatkozásra vonatkozó javallatot.
Gyulladásos gócok jelenléte a beavatkozás területén. A műtéti stressz hatására a bőr és a bőr alatti zsírszövet gyulladásos betegségeinek kis méretű gócai sebfertőzés kialakulását idézhetik elő .

A páciens felkészítése az EVLA-ra

Általános szabály, hogy ez a technika nem igényel speciális felkészítést a pácienstől. A betegnek normál szűrésen kell átesnie a felvételhez. A beavatkozás előtt le kell borotválni a végtagot.

A páciens bőrén a jelölést közvetlenül a beavatkozás előtt ultrahangos ellenőrzés mellett végezzük. Először meghatározzuk a reflux alsó határát a GSV (MSV) szerint. Ez a határ általában egy nagy mellékfolyó találkozásánál található. Ez a hely meg van jelölve. A második jelet 3-4 cm-rel távolabb helyezzük el az elsőtől, ezen a helyen véna punkciót hajtanak végre. Ezután a GSW (MSW) mentén meg van jelölve minden hely, ahová a mellékfolyók befolynak - ez azért történik, hogy ezeken a helyeken hosszabb ideig tartó lézersugárzásnak tudjon ellenállni az EVLA során, és „lezárja” a mellékfolyók torkolatát. . Ezenkívül az összes varikózis mellékfolyója meg van jelölve, függetlenül attól, hogy milyen módszerrel távolítják el őket.

EVLO technika

Az EVLA módszertana öt egymást követő lépésből áll:

1. lépés A fő vena saphena punkciója és fényvezető behelyezése. 2. lépés: A fényvezető munkarészének elhelyezése. 3. lépés: tumeszcens érzéstelenítés létrehozása. 4. lépés Endovasalis lézeres abláció végrehajtása. 5. lépés Kompressziós kötés felhelyezése .

A posztoperatív időszak jellemzői

Közvetlenül a kompressziós harisnya felhúzása után a betegnek körülbelül 40 percet kell sétálnia. A folyamatos (éjjel-nappali) tömörítés 5 nap. A jövőben a páciens csak nappal visel kompressziós harisnyát. A kompressziós harisnya viselésének teljes időtartama 2 hónap. Az első vizsgálatot 2-3 napig végezzük. Ebben az esetben az ultrahangos angioscanning-t szükségszerűen a sapheno-femoralis (poplitealis) anasztomózis állapotának felmérésével kell elvégezni. A thrombus átjutását a femoralis (poplitealis) vénába ki kell zárni. Felmérik az EVLA-nak alávetett vénás törzs állapotát is. Győződjön meg arról, hogy az EVLA sikeres volt, és nincs véráramlás a vénában.

Mint minden sebészeti beavatkozásnak, az EVLO-nak is megvan a maga posztoperatív időszaka. A posztoperatív időszak szokásos megnyilvánulásai a következők:

Meglehetősen ritkán, főként alacsony fájdalomküszöbű betegeknél, fájdalmat észlelnek a műtött végtagban az EVLA-t követő első napon. Emlékeztetni kell arra, hogy az ilyen fájdalom szindróma gyakran nem működési sérüléshez, hanem helytelenül alkalmazott kompressziós kötéshez kapcsolódik, amely súlyosan összenyomhatja a végtagot.
Zúzódások megjelenése a koagulált véna mentén. A zúzódások megjelenésének oka mind az EVLA során fellépő vénaperforációkban, mind a túlzottan elvégzett tumeszcenciás érzéstelenítésben rejlik, amikor a nyomás alatt „kúszó” infiltrátum megtöri a bőr alatti szöveteket.
Egy "akkord" érzése a comb mentén (EVLO GSV-vel). A térdízületben a végtag teljes kinyújtásakor a páciens feszültséget érez a GSV helyén, ami megakadályozza a végtag teljes kinyújtását. Általában ez az érzés 1,5 hónapon belül eltűnik.
A hőmérséklet rövid távú emelkedése subfebrilis számra az EVLA után. Ez az emelkedés az EVLA után képződő fehérjebomlási termékek pirogén hatásának köszönhető. Ha szükséges, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) szedésével leállítják.
A betegek körülbelül 20%-ánál az EVLA-t követő 4-6. napon húzó érzés lehet a koagulált véna mentén. A kellemetlen érzéseket az NSAID-ok szedése állítja le.

Irodalom

Anderson RR, Parrish JA Szelektív fototermolízis: precíz mikrosebészet a pulzáló sugárzás szelektív elnyelésével. Tudomány. 1983. április 29.; 220(4596):524-7.
Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovénás lézer: új, minimálisan invazív módszer a varikózis kezelésére – előzetes megfigyelések 810 nm-es dióda lézerrel. Dermatol Surg. 2001. február 27(2):117-22.
Chang CJ, Chua JJ. Endovénás lézeres fotokoaguláció (EVLP) visszér kezelésére. Laser Surg Med. 2002;31(4):257-62.
Proebstle TM, Moehler T, Gül D, Herdemann S. A nagy saphena véna endovénás kezelése 1320 nm-es Nd:YAG lézerrel kevesebb mellékhatást okoz, mint egy 940 nm-es dióda lézer használata. Dermatol Surg. 2005. december;31(12):1678-83.
Sokolov A. L., Lyadov K. V., Stoyko Yu. M. Endovénás lézeres koaguláció a varikózus vénák kezelésében. - M .: Medpraktika, 2007. - ISBN 978-5-98803-082-9 .
Stoyko Yu. M., Batrashov V. A., Mazaishvili K. V., Sergeev O. G. A saphena vénák endovasalis lézeres obliterációja: lépésről lépésre. útmutató szerk. akad. Yu. L. Sevcsenko. M., 2010. - 32 p.
Shevchenko Yu. L., Stoyko Yu. M., Mazaishvili K. V. Lézeres műtét visszérre. - M. : Borges, 2010. - ISBN 978-5-9902607-1-9 .
Stoyko Yu.M., Mazaishvili K.V. Endovénás lézeres abláció - Moszkva: URSS, 2020, 208 p. ISBN 978-5-9710-7355-0