A primer mediastinalis nagy B-sejtes limfóma (PMBL) primer extranodális daganatokra utal, és a thymus medulla B-sejtjeiből származik.
A diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL) a nyirokdaganatok heterogén csoportja, különböző klinikai, morfológiai, immunfenotípusos, citogenetikai megnyilvánulásokkal és eltérő terápiás válaszokkal. A tumorszubsztrát nagy B-limfoid sejtek, amelyek kifejezett atipizmussal és polimorfizmussal rendelkeznek, és a sejtmag mérete kétszer vagy többször nagyobb, mint egy kis limfocita mag mérete. A daganatsejtek a legtöbb esetben diffúzan helyezkednek el, de az érett B-limfociták között szétszórva is előfordulhatnak, esetenként T-sejtes környezet hátterében, vagy fokális halmozódást képezhetnek.
A csomóponti DLBCL egy olyan betegség, amely a nyirokcsomók elsődleges és domináns elváltozásával jár.
Az extranodális DLBCL olyan betegség, amely bármely szerv elsődleges elváltozásával jár, kivéve a nyirokcsomókat.
A B-sejtek a csontvelőben képződnek , ahol az immunglobulinok szintézisét kódoló gének elsődleges átrendeződése következik be. A könnyű láncok variábilis régiójának (k vagy λ) génjeit összekötő (J) (J - joing), a nehéz láncok variábilis régiójának génjeit pedig összekötő (J) és diverz (D) (D) segítségével állítják össze. - sokszínűség) szegmensek.
Az immunglobulin gének "sikeres átrendeződésével" rendelkező sejtek (naiv B-sejtek) elhagyják a csontvelőt, és bejutnak a másodlagos nyirokszervekbe - nyirokcsomókba, mandulákba, lépbe, Peyer-foltokba. Ezekben az antigénnek kitett B-sejtek tüszőket alkotnak a follikuláris dendritikus sejtekkel és T-sejtekkel együtt. E folyamat eredményeként a másodlagos limfoid tüszőkben csíraközpontok képződnek. A másodlagos tüszők csíraközpontjában a megfelelő antigénnel nem rendelkező naiv B-sejtek, amelyek nem képesek funkcionális antitestet termelni, apoptózison mennek keresztül, azaz. Haldokolnak. De a megfelelő antigénekkel rendelkező B-sejtekben, amelyek képesek funkcionális antitestet termelni a germinális központban, az immunglobulin osztály átvált ( IgM , IgD IgG , IgA vagy IgE ) , valamint szomatikus hipermutáció (egy nukleotid helyettesítése a hipervariábilis régiókban). immunglobulinok), amely után a B-sejtek elhagyják a tüszőt, és terminálisan differenciált plazmasejtekké vagy hosszú életű memória B-sejtekké válnak. E folyamatok szabályozásának véletlenszerű kudarcai döntő szerepet játszanak a B-sejtes daganatok, köztük a DLBCL kialakulásában.
A DLBCL patogenezise kevéssé ismert. A DLBCL klinikai és morfológiai megnyilvánulásainak sokfélesége, immunfenotípusa arra utal, hogy a DLBCL nem egyetlen nosológiai forma, hanem hasonló, de eltérő patogenezissel rendelkező nyirokdaganatok csoportja.
Ezt bizonyítják az elmúlt évek molekuláris citogenetikai vizsgálatai is, amelyek lehetővé tették a DLBCL több változatának azonosítását a tumorsejtek differenciálódási szintjétől, a sejtfolyamatokban fellépő zavarok típusától és a kromoszóma-rendellenességektől függően.
A csíraközpontban zajló eseményeket szabályozó számos gén valószínűleg szerepet játszik a DLBCL patogenezisében, de a vizsgált mechanizmus a Bcl-6 gén átrendeződése, amelyet a germinális centrum B-sejtes immunglobulin osztályának helytelen váltása okoz. A Bcl-BC-6 gén a 3q27 lókuszban található, és kizárólag a csíraközpont B-sejtjei expresszálják.
Fiziológiás körülmények között a Bcl-6 gén bizonyos szabályozó DNS szekvenciákhoz kötődik, befolyásolja a B-sejt aktiválásban és a limfociták terminális differenciálódásában részt vevő egyéb gének transzkripcióját. Amikor a 3q27 lókusz átrendeződik, a B-sejtek további plazmasejtekké történő differenciálódása blokkolódik, ami a csíraközpont B-sejtjeinek ellenőrizetlen proliferációjához vezet.
A diffúz nagy B-sejtes limfóma a felnőttkori limfoproliferatív betegségek egyik leggyakoribb változata (az összes non-Hodgkin limfóma 30-50%-a). [1] 18 éves korban az agresszív B-sejtes tumor ezen változatának gyakorisága nem haladja meg a 8-10%-ot. A DLBCL előfordulási gyakorisága évente átlagosan 4-5 100 000 lakosra vetítve. A daganatok kialakulásának kockázata az életkorral növekszik, és szignifikánsan magasabb a hepatitis C vírusra szeropozitív embereknél, a humán immundeficiencia vírus (HIV) jelenlétében és autoimmun betegségekben. A férfiak és a nők körülbelül azonos gyakorisággal kapják meg a DLBCL-t.
C83.3 Nagysejtes (diffúz) limfóma - reticulosarcoma
- Elsődleges mediastinalis DLBCL.
- Elsődleges DLBCL CNS.
- Intravascularis DLBCL.
- Lymphomatoid granulomatosis.
- A savós üregek elsődleges DLBCL-je.
- Elsődleges bőr DLBCL, alsó végtag típusú DLBCL, krónikus gyulladással összefüggő EBV pozitív DLBCL, (NOS).
-DLBCL T-sejtek túlsúlyával.
-+ EBV pozitív nyálkahártya- és bőrfekély.
-ALK pozitív DVKL.
-Plasmablast DON.
-HHV8 pozitív DLN, NOS.
- Nagysejtes limfóma IRF4 átrendeződéssel.
B-sejtes limfóma, nem osztályozott, a DLBCL és a klasszikus Hodgkin limfóma jellemzőivel.
Változatos, nem specifikus és a daganat elsődleges lokalizációja, növekedési üteme, kiterjedése, valamint a mérgezési tünetek jelenléte határozza meg.
- Panaszok és anamnézis:
• A panaszok és a betegség anamnézisének gyűjtése során ajánlott tájékozódni a következőkről:
1. amikor először jelentkeztek a betegség bizonyos jelei;
2. vannak-e B-tünetek (izzadás, fogyás, láz 38,0 C és magasabb);
3. milyen kezelést végeztek; a terápia glükokortikoszteroidokkal és/vagy más citosztatikus gyógyszerekkel, valamint monoklonális antitestekkel történt-e;
4. van-e a családban limfómás beteg.
Az ajánlások meggyőzési szintje A (a bizonyítékok szintje I.
Megjegyzések: a panaszok összegyűjtése és az anamnézis lehetővé teszi a betegség lefolyásának meghatározását (primer DLBCL vagy indolens limfóma átalakulása). A DLBCL esetén a panaszok a daganat helyétől függően változhatnak: agy, mediastinum, bél, gyomor, szemüreg, vese, lép stb. Tekintettel a betegség agresszív természetére, a kórtörténet általában rövid.
- Minden rutin általános terápiás vizsgálat elvégzése javasolt: klinikai vérvizsgálat hemoglobin, eritrociták, vérlemezkék, leukociták meghatározásával, a leukocita képlet és a retikulociták számának megszámlálásával; biokémiai vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat, koagulogram, vérszérumfehérjék elektroforézise, vírusos hepatitis B és C és HIV markereinek meghatározása, direkt Coombs-teszt.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzés: a biokémiai vérvizsgálat a következő paraméterek kötelező meghatározását tartalmazza - LDH, húgysav, karbamid, kreatinin, összfehérje, albumin, bilirubin, AST, ALT, alkalikus foszfatáz, elektrolitok, kalcium. A közvetlen Coombs-tesztet akkor kell elvégezni, ha a hemolízis klinikai vagy laboratóriumi jelei vannak.
A nyirokcsomó vagy az elváltozás biopsziája morfológiai (citológiai és szövettani) és immunhisztokémiai vizsgálatokkal javasolt.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzések: a DLBCL diagnózisát csak a biopszia morfológiai vizsgálata alapján állapítják meg. A morfológiai vizsgálatot szövettani és immunhisztokémiai módszerekkel végezzük. Bizonyos esetekben citológiai, molekuláris biológiai és genetikai vizsgálatokat kell végezni. A nyirokcsomók vagy más daganatos gócok szúrásának vagy kenetének egyetlen citológiai vizsgálata nem elegendő a limfómák nozológiai igazolására. Kivételes esetekben (a daganat lokalizációja nehezen elérhető anatómiai területeken) a vizsgálat tárgya lehet „pisztoly” (“cor”-) biopsziával nyert szövetanyag.
A csontvelő-trefin biopszia szövettani vizsgálata javasolt.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzések: A csontvelő (sternális vagy egyéb) morfológiai vizsgálata nem a trephin biopszia szövettani vizsgálata.
pont helyettesíti
Limfocitózis jelenlétében javasolt az immunfenotipizálás (IFT) elvégzése áramlási citometriával.
Megjegyzések: IPT kötelező limfocitózis jelenlétében az általános vérvizsgálatban (leukociták számától függetlenül), vagy a mielogramon, valamint limfoid sejtek, atipikus limfociták vagy blast morfológiájú sejtek túlsúlya esetén pleurális, asciticusban. vagy más biológiai folyadékok. Az IPT végrehajtása lehetővé teszi a tumor és a reaktív limfocitózis gyors differenciáldiagnózisának elkészítését, ami fontos a beteg vizsgálatának további taktikáinak meghatározásához. Az IPT anyaga lehet vérsejtek, csontvelő, effúziós folyadékok, agy-gerincvelői folyadék, homogenizált szövetminták (lép, nyirokcsomók stb.), a nyirokcsomók aspirációs finomtűs punkciójával nyert sejtszuszpenzió.
Javasoljuk, hogy lumbálpunkciót végezzenek, majd biokémiai elemzést és mikroszkópos vizsgálatot végezzenek a cerebrospinalis folyadékban.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzések: ha nincs neuroleukémia, akkor a lumbálpunkciót a jövőben nem ismétlik meg.
Javasolt a betegség kiújulása vagy progressziója esetén az érintett nyirokcsomók, extranodálisan elhelyezkedő gócok kötelező re-biopszia és morfológiai vizsgálata.
Az ajánlás erőssége I. szint (bizonyítási szint - A)
Megjegyzések: az ismételt biopszia tisztázza a relapszus/progresszió morfológiai változatát, kizárja a nem tumoros elváltozást (pl. tuberkulózis, gombás invázió, második daganat). Egyes esetekben ismételt biopszia is indokolt maradvány elváltozások jelenlétében a remisszió megerősítésére vagy kizárására.
A csontvelő ismételt aspirációja és trepanobiopsziája javasolt a kezelés eredményeinek tervszerű értékeléséhez (kezdeti csontvelő-károsodás esetén), valamint klinikailag indokolatlan citopénia és láz megjelenése esetén (függetlenül a kezdeti elváltozás jelenlététől).
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzések: A csontvelő-aspirátum hasznos lehet a mielopoézis regenerációjának és diszpláziás változásainak értékeléséhez. A csontvelő-károsodásban szenvedő DLBCL-betegeknél a pont citológiai vizsgálata a tumorinfiltráció térfogatának változásainak felmérésére nem tájékoztató jellegű.
Terhességi teszt elvégzése javasolt (fogamzóképes korú nőknél).
Ajánlás erőssége I. szint (bizonyítási szint - A).
Javasolt agy, nyak, mellkas, hasi szervek és kismedence CT-vizsgálata, mellkasröntgen két vetületben (ha CT nem lehetséges), perifériás nyirokcsomók ultrahangja, intraabdominalis és retroperitoneális csomók, szervek a hasüreg és a kismedence (ha nem tud ezekről a területekről CT-t végezni), EKG és echokardiográfia, gyomor és belek endoszkópos vizsgálata, ha a betegnek károsodásukra utaló panaszai vannak.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzés: Az ultrahang felhasználható a kezelés nyomon követésére, de nem szabvány a betegség stádiumának meghatározására és a kezelés hatékonyságának értékelésére.
Javallatok esetén további kutatási módszerek is elvégezhetők:
Fogamzóképes korú nőknek ajánlott nőgyógyászhoz fordulni.
Az ajánlás erőssége I. szint (bizonyítási szint - A)
Javasolt a váz csontjainak szcintigráfia, agy CT vagy MRI, PET elvégzése.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Megjegyzések: csontszcintigráfia - ha szükséges a csontelváltozások kizárása, agy CT / MRI - ha szükséges a központi idegrendszeri elváltozások kizárása, PET - ha az elváltozások más módszerrel nem állapíthatók meg
Javasolt indikációk (tuberkulózis kizárása, fül-orr-gégészeti ellátás biztosítása stb.) esetén a kapcsolódó szakorvosok konzultációja.
Az ajánlás erőssége I. szint (a bizonyítékok bizonyossága -A)
Stádiumbesorolás, diagnózis megfogalmazása:
- 1. szakasz (egy nyirokcsomócsoport elváltozása)
-1E stádium (egy nem nyirokszerv egy szegmensének vagy területének fokális elváltozása)
-2 szakasz (a rekeszizom egyik oldalán található nyirokcsomók egynél több csoportjának elvesztése)
2E stádium (egy nem nyirokszerv egy szegmensének vagy területének helyi érintettsége regionális nyirokcsomói által, a rekeszizom egyik oldalán található egyéb nyirokcsomók bevonásával vagy anélkül)
-2S stádium (a rekeszizom azonos oldalán elhelyezkedő nyirokcsomók egynél több csoportjának veresége, lépsérüléssel kombinálva)
-3 fokozat (a rekeszizom mindkét oldalán elhelyezkedő nyirokcsomócsoportok elvesztése)
-3E stádium (a rekeszizom mindkét oldalán elhelyezkedő nyirokcsomócsoportok elvesztése, egy nem nyirokszerv helyi károsodásával kombinálva)
-3S stádium (a rekeszizom mindkét oldalán elhelyezkedő nyirokcsomócsoportok elvesztése, a lép károsodásával kombinálva)
4. stádium (Egy vagy több nem nyirokszerv vagy szövet diffúz vagy disszeminált elváltozása regionális és távoli nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül, vagy nem nyirokszerv izolált elváltozása távoli nyirokcsomók bevonásával a kóros folyamatban)
A diagnózis megfogalmazásánál jelezni kell: mi érintett, a beteg állapota az ECOG skála szerint, a Nemzetközi Prognosztikai Index (IPI), a betegség stádiuma.