A veleszületett fejlődési rendellenességek elsődleges megelőzése (CM) a fogamzás előtti és a terhesség alatti intézkedések összessége, amelyek célja a magzati CM kockázatának megszüntetése vagy legalább jelentős csökkentése. A WHO szerint sok országban a veleszületett rendellenességek a gyermekkori halálozás, a krónikus betegségek és a rokkantság egyik legfontosabb oka. 2012 októberében 33 újszülöttből 1-nek (évente körülbelül 3,2 milliónak) van fejlődési rendellenessége. Életének első 28 napjában évente 270 000 gyermek hal meg fejlődési rendellenességek következtében. Az elsődleges megelőzés azonban lehetséges. A fő módszerek közé tartozik a táplálkozási (fiziológiás adag folsav , jód és egyéb mikrotápanyagok bevétele), a vakcinázás és a megfelelő terhesgondozás. [egy]
A WHO tájékoztató levél ajánlásaival összhangban a veleszületett rendellenességek elsődleges megelőzésének a következő intézkedéseket kell magában foglalnia [1] :
A legtöbb nőnél (több mint 60%-ban) a veleszületett fejlődési rendellenességek elsődleges megelőzésének megelőzésének alapja a nők terhesség alatti táplálkozásának biztosítása a javasolt makro- és mikrotápanyag-bevitelnek megfelelően [2] . A munka [3] rendszerezte a rendelkezésre álló tudományos információkat a vitaminok fejlődési rendellenességekkel való kapcsolatáról (több mint 1000 cikk elemzése a PUBMED-ben, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Klinikai és kísérleti adatok együttes elemzése alapján bebizonyosodott, hogy az A-, E-, D-, C- és B-vitaminok (köztük a folátok, a piridoxin és a cianokobalamin) terhesség alatti hiánya jelentősen növeli a terhességi patológiák és a magzati fejlődési rendellenességek kockázatát.
Az Egyesült Államok Egészségügyi Minisztériuma e minisztérium égisze alatt szervezett egy központi internetes oldalt - a National Guideline Clearinghouse-t ("Nemzeti Ajánlási Központnak" fordítható) [4] . Ez az oldal az orvosi közösségi szervezetek által megfogalmazott több ezer ajánlással kapcsolatos információkat foglalja össze. A 13400. számú csomag, „A preeclampsia előrejelzése, megelőzése és prognózisa” nyomatékosan javasolja a folátot tartalmazó multivitamin-kiegészítők használatát a preeclampsia megelőzésére [5] , valamint a kalcium-kiegészítőket, az alkoholtól és a dohányzástól való tartózkodást, valamint a testmozgást. A vitaminok és mikrotápanyagok szájon át történő bevitele javasolt a vérszegénység [6] , a szülés utáni vérzés megelőzésére (a prenatális időszaktól kezdve) [7] , és általában az egészséges terhes nők terhesgondozásának standard, általánosan elfogadott és tagadhatatlan összetevője. [8] .
Az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma azt javasolja, hogy a katonai nők legalább egy hónappal a terhesség kezdete előtt és mindig az első trimeszterben vegyenek be multivitamin-kiegészítőket. A vitamin-ásványi komplexeket (VMC) bizonyos egészségügyi állapotok miatt (veszélyes vérszegénység - B12, görcsös rendellenességek - folsav stb.) szedő terhes nőknek a terhesség alatt is folytatniuk kell ezen gyógyszerek szedését. A korlátozó diétát (vegetáriánusok, fogyókúrás diéták stb.) tartó terhes nőknek konzultálniuk kell dietetikussal, és személyre szabottan kell IUD-t szedniük [9] .
A Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászok Társasága (2007) adatai szerint egy igen paradox tényt állapítottak meg: a foláttal készült vitamin-ásványi komplexek bevitelének legmagasabb megfelelését (a vizsgáltak 36%-a) a terhes nők jellemezték. anélkül, hogy anamnézisben szerepelt NTD. Ugyanakkor azokat a terhes nőket, akiknek anamnézisében NTD-s gyermekük volt, alacsonyabb együttműködés jellemezte (26%). Ezen túlmenően a kockázati csoportba tartozó betegek (az NTD rizikófaktorokkal rendelkező nők, valamint a terhesség alatt dohányzók és alkoholt fogyasztók) esetében volt a legalacsonyabb a megfelelőség (4%). Az ilyen megfigyelések szükségessé teszik, hogy további magyarázatokat adjunk a betegeknek a multivitamin készítmények fontos szerepéről a malformációk megelőzésében. [tíz]
Az A-vitamin egy zsírban oldódó növekedési faktor, amely jelentős hatással van több száz gén transzkripciójára. Részt vesz a csontváz kialakításában, biztosítja a bőr és a szem nyálkahártyájának hámsejtjeinek, a légutak, a húgyutak, az emésztőrendszer és természetesen a látás működésének normális létét. Az embrió nem képes retinolt szintetizálni, és az anyai retinol szállításától függ [11] . A retinoidok fontosak a szívfejlődés szempontjából az embrionális fejlődés korai szakaszában [12] . Az etanol különböző embrionális struktúrák fejlődési rendellenességeit okozza azáltal, hogy blokkolja a retinaldehid-dehidrogenázt a gyomorhurut során [13] .
Az A-vitamin feleslege és hiánya egyaránt súlyos következményekkel jár a magzatra nézve [14] . A fokozódó A-vitamin-hiány az embrió hátsó agyának dózisfüggő összehúzódásához [15] , a gége fejlődésének romlásához [16] , magas perinatális mortalitáshoz, súlyos ataxiához és vaksághoz vezet [17] ; Az A-vitamin határérték-hiánya veleszületett vesebetegséghez vezet [18] .
Az újszülötteknél az A- és E-vitamin megfelelő szintje pozitív hatással van a gyermekek viselkedésének és kognitív fejlődésének alakulására [19] , megakadályozza a hialin membránok kialakulását és az újszülötteknél a tüdő felületaktív anyag képződésének károsodását [20] . A táplálékkal és multivitaminokkal fogyasztott magasabb A-vitamin szint csökkenti az ajakhasadás kockázatát [21] .
A B1-vitamin, mint a dekarboxilázok koenzimje, részt vesz a ketosavak (pirossav, α-ketoglutársav) oxidatív dekarboxilezésében a Krebs-ciklusban. B1-vitamin-hiány esetén a szénhidrátok lipidekké történő átalakulása lelassul, a szteroidok és az acetilkolin szintézise csökken, az energia-anyagcsere szenved. A terhesség alatti tiaminhiány a magzat központi idegrendszeri neuronjainak fokozott pusztulásához vezet [22] . A B1-vitamin-hiány terhes nőknél meglehetősen gyakori [23] , és a veleszületett fejlődési rendellenességek fokozott kockázatával jár, koraszüléshez vezet [24] , növeli a preeclampsia [25] , a magzati neurális tubusok és egyéb veleszületett rendellenességek kockázatát [26 ]. ] . Egy 377 rekeszizom sérvvel és 5008 kontrollcsoporttal végzett vizsgálat során az újszülött anyák táplálkozási kérdőívet töltöttek ki, amely felmérte a terhességet megelőző év tápanyagbevitelét. A multivitaminokat szedő nők körében a folsav, a B1-, B2-, B6- és B12-vitaminok, valamint a kalcium, vas, magnézium és cink ásványi anyagok magasabb bevitele csökkentette a rekeszizomsérv kockázatát [27] .
A riboflavin az energia-anyagcsere enzimek kofaktora. Az alacsony riboflavinszint az étrendben késleltetett embrionális fejlődést eredményezett; szívhibák kialakulása (az interventricularis septum hibái, a bal kamra falainak vastagságának csökkenése) [28] . A táplálkozási riboflavin hiányával kapcsolatos klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a végtaghibák kialakulásának kockázata háromszorosára nő. Egy 324 végtaghibás gyermek és 4982 egészséges csecsemő bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy a legalacsonyabb étkezési riboflavin bevitel a defektusok kockázatának háromszorosának felel meg (OR 2,9, 95% CI: 1,04-8,32) [29] . A riboflavin és a nikotinamid étrendi hiánya, amely e vitaminok vérszintjében tükröződik, magasabb volt azoknál az anyáknál, akik veleszületett szívbetegségben szültek gyermeket [30] . Riboflavinhiány esetén nő a preeclampsia [31] és a magzati szájpadhasadék [32] , a craniostenosis [33] és a húgyúti rendellenességek [30] kockázata .
A PP-vitamin részt vesz a sejtlégzés szabályozásában, a szénhidrátokból és zsírokból történő energiafelszabadításban, valamint a fehérje anyagcserében, létrehozva az általánosan használt koenzimeket, a nikotinamid-adenin-dinukleotidot (NAD) és a nikotinamidadenin-dinukleotid-foszfátot (NADP). A terhesség alatti niacinhiányban számos fejlődési anomália alakul ki [34] . A riboflavin (kevesebb, mint 1,2 mg/nap) és a niacin (kevesebb, mint 13,5 mg/nap) étrendi szintje megduplázza annak kockázatát, hogy gyermeke veleszületett szívbetegségben szenved. A nikotinamid-kiegészítés növelése csökkentette a fejlődési rendellenességek kockázatát, függetlenül az étrendi folátbeviteltől. Egy 190 kamrai fejlődési rendellenességben szenvedő újszülött anyával végzett vizsgálatban a nikotinamid étrendi bevitele alacsonyabb volt azoknál az anyáknál, akik ezzel a veleszületett rendellenességgel szültek gyermeket (14,6 és 15,1 mg/nap; P<0,05, Hollandia, [30] ). A tiamin (B1), piridoxin (B6) és niacin (B3) fogyasztási szintje a perikoncepció során sokkal alacsonyabb volt azoknál az anyáknál, akik szájpadhasadékos gyermeket szültek, mint azoknál, akik e fejlődési rendellenesség nélkül szültek gyermeket [35] . A nikotinamid megakadályozza a magzati asphyxia előfordulását és kialakulását [36] .
A B6-vitamin a nitrogén anyagcsere következő folyamataiban vesz részt: aminosavak transzaminálása, dezaminálása és dekarboxilezése; triptofán konverzió; kéntartalmú és hidroxi-aminosavak átalakítása. A piridoxinhiány a görcsök, paresztézia, szorongás, hányás, fogszuvasodás gyakoribb előfordulásával jár ("A" bizonyítási kategória) [37] . 5, több mint 1600 nő bevonásával készült tanulmány metaanalízise kimutatta, hogy a rendszeres B6-vitamin bevitel csökkenti a fogzománc felszívódásának kockázatát terhes nőknél és az alacsony születési súly kockázatát [38] . A terhesség alatti B6-hiány hozzájárul a magzat idegcső-hibáinak kialakulásához [39] , és hozzájárulhat a preeclampsia kialakulásához [29] . Egy 324 végtaghibás gyermek és 4982 egészséges csecsemő bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy a B6-vitamin legalacsonyabb étrendi bevitele a végtaghibák kockázatának négyszeres növekedésével jár (OR 3,9, 95% CI 1,08-13,78) [40] .
A B9-vitamin szükséges a terhesség alatti vérszegénység és a magzati fejlődési rendellenességek megelőzéséhez, beleértve a neurális cső defektusok (NTD) kialakulását a sejtnövekedésre és a differenciálódásra gyakorolt hatással. A folsav a DNS metilációját befolyásolva fontos szerepet játszik a sejtosztódási folyamatokban, ami különösen fontos azon szöveteknél, amelyek sejtjei aktívan osztódnak és differenciálódnak (vér, hám) a terhesség és a magzati növekedés során. [41] .
A folsav-kiegészítők szerepét az NTD-k (magzati idegcső defektusok) kockázatának csökkentésében számos klinikai tanulmány ismételten igazolta [42] . A folsav-kiegészítés megelőzi a Down-szindrómát [43] és a veleszületett szívbetegséget [44] . Az Országos Olasz Egészségügyi Intézet szerint a folsav bevitele a terhesség előtt és alatt napi 400 mcg vagy annál nagyobb mennyiségben nemcsak az NTD-t akadályozza meg, hanem az agy, a szív- és érrendszer, a húgyúti rendszer embriogenezisének rendellenességeit is. szájpadhasadék, végtaghibák, nagy artériák defektusai és omphalocele-köldöksérv [45] . Egy 85 176 terhes nőből álló norvég kohorszban végzett megfigyelések, akik később szültek, azt mutatták, hogy a folsav-kiegészítők szedése a perikopcepció időszakától 50%-kal csökkenti az autizmus kockázatát (OR 0,61, 95% CI 0,41-0,90) [46] .
Epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a neurális cső defektusok (NTD) kialakulásának kockázata jelentősen csökken 906 nmol/l-nél nagyobb vörösvértest-folsav-koncentráció esetén. Az NTD megelőzése érdekében a nőknek 400 mcg/nap folsav bevitele javasolt a fogantatás előtti időszakban, és ezzel a folsav adaggal a vörösvértestekben a folsav 906 nmol/l feletti koncentrációja 4 hét után sem érhető el. Egy 46 egészséges nő bevonásával végzett vizsgálat, akik napi 400 és 800 mikrogramm folsavat vagy placebót kaptak, azt mutatta, hogy ésszerű a folsav adagjának 800 mikrogrammra emelése. 800 mcg/nap folát 16 hétig tartó bevétele után az átlagos idő a vörösvérsejtek folát célszintjének (906 nmol/l vagy több) eléréséhez 4,2 ± 3,5 hét volt, 400 mcg/nap esetén pedig 8,1 ± 4,5 hét. [47]
A folsav adagja nem haladhatja meg a 800...1000 mcg/nap értéket [48] . Először is, a folsavnak az NTD-k megelőzésére való felhasználásával kapcsolatos tanulmányok összehasonlító elemzése azt mutatja, hogy még olyan nagy adag folsav alkalmazása is, mint a napi 4000-5000 mcg, csaknem ugyanazt eredményezi, mint a napi 400 mikrogramm alkalmazása. azaz 50-80%-kal csökkenti a magzati NTD kockázatát [49] . Másodszor, a folsav nem a folsav természetes formája, és a felesleges folsav gátolja az endogén folát transzportot [50] . Ez utóbbi a folát metabolizmust elősegítő enzimek, a dihidrofolát-reduktáz (DHFR) és a timidilát-szintáz (TS) és a transzporter fehérje „redukált foláthordozó (RFC gén) [51] gátlása miatt következik be . Az NTD és minden egyéb veleszületett fejlődési rendellenesség megelőzése hatásos, ha a folsavat más vitaminokkal kombinálva alkalmazzák Egy nagy vizsgálatban (több mint 5000 terhesség eredménye) a folsav önmagában 70%-kal csökkentette a veleszületett fejlődési rendellenességek kockázatát, míg a multivitamin komplexek alkalmazása csökkentette a veleszületett fejlődési rendellenességek kockázatát. 90% [52] .
A sejtnövekedés szempontjából oly fontos folsav-anyagcsere és DNS-metilációs folyamatokat e három B6-, B9- vagy B12-vitamin hiánya befolyásolja. A B12-t érintő vezető transzmetilációs reakciók a timidin (DNS-szintézis) és a metionin homociszteinből történő szintézise [53] . A B12-hipovitaminózis szinte biztosan előfordul a szigorú vegetáriánus étrendet folytató terhes nőknél, valamint a bélflóra dysbiosisában és a gyomor alacsony savasságában szenvedő terheseknél. A terhes nők B12-vitamin-hiánya negatívan befolyásolja a folsav-anyagcserét, és növeli a magzati születési rendellenességek, elsősorban a neurális cső defektusok kockázatát [54] . Egy 203, ajak- és/vagy szájpadhasadékos gyermeket világra hozó anyát, valamint 178 újszülött anyát vizsgáltak meg, akiknek hibája nem volt, és kimutatta, hogy a "nyugati diéta" (magas hús-, pizza-, bab- és burgonyatartalmú, kevés gyümölcs-tartalmú) összefüggésbe hozható. fokozott kockázattal ezek a CDF-ek (O.Sh. 1,9; 95% D.I. 1,2-3,1). A szerzők eredményeivel összhangban a nyugati étrend csökkent folsav- (P = 0,02), B6-vitamin (P = 0,001), B12-vitamin (P = 0,02) és emelkedett plazma homociszteinszinttel (P = 0,05) volt összefüggésbe hozható. ) [55] .
Több tízezer ember bevonásával végzett kiterjedt tanulmányok szerint a legtöbb felnőtt az ajánlottnál kevesebb folátot fogyaszt [56] . A német lakosság folsavbevitelére vonatkozó, 1997 és 2000 között végzett tanulmány kimutatta, hogy a felnőttek folsavbevitele átlagosan kevesebb, mint a németországi ajánlott napi folsavbevitel 80%-a. Ugyanakkor a fogamzóképes korú nők 25%-ánál csökken az eritrociták és a vérplazma folsavtartalma [57] . Az Orosz Orvostudományi Akadémia Táplálkozástudományi Intézetének kutatása országunk minden régiójában elterjedt vitaminhiányra utal a terhes nők körében. B-vitamin-hiány a vizsgáltak 20-100%-ában, aszkorbinsav - 13-50%-ban, karotinoidok - 25-94%-ban, viszonylag jó A- és E-vitamin-ellátottság mellett [58] [59] . A leggyakoribb hiány a vas, a jód, a kalcium, a cink, a króm, a folsav, a biotin, az A-, D-, B1-, B6-vitamin. [60]
A National Birth Defects Prevention Study (NBDPS, USA, 1997-2003) adatainak elemzése azt mutatta, hogy a magasabb B-vitamin (folsav, B1-, B2-, B6- és B12-vitamin), ásványi anyagok (kalcium, vas, magnézium, cink) és E-vitamin 30-70%-kal csökkentette a veleszületett fejlődési rendellenességek kockázatát [27] . Egy 280 127 terhes nőből álló norvégiai vizsgálat kimutatta, hogy a folsav-kiegészítés 26%-kal csökkentette a placenta leválásának kockázatát. A megelőzés legnagyobb hatékonyságát azonban a folsav multivitamin-készítmények részeként történő alkalmazásakor figyelték meg: a kockázat 32%-kal csökkent (OR 0,68, 95% CI 0,56-0,83) [61] [62] .
Egy több mint 5000 terhességet vizsgáló magyarországi vizsgálat kimutatta, hogy a neurális csőhibák és egyéb fejlődési anomáliák megelőzésére szolgáló multivitaminok alkalmazása az NTD-k 92%-os, a szív- és érrendszeri rendellenességek 42%-os, az egyéb fejlődési rendellenességek számának jelentős csökkenését mutatta. A 0,4-0,8 mg/nap folsavat tartalmazó multivitaminok hatékonyabbak voltak a neurális csőhibák megelőzésében, mint a nagy dózisú folsav önmagában [118] [52] .