| IgA nefropátia | |
|---|---|
| ICD-10 | N02 |
| ICD-9 | 583,9 |
| MKB-9-KM | 583,9 [1] |
| OMIM | 161950 |
| BetegségekDB | 1353 |
| Medline Plus | 000466 |
| eMedicine | med/886 |
| Háló | D005922 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A Berger-kór (IgA - nephropathia, idiopátiás recidív macrohematuria, fokális proliferatív glomerulonephritis , fokális hematuricus glomerulonephritis, synpharyngitis hematuria, IgA nephritis) egy mesangio-proliferatív glomerulonephritis, amelyet mesangio-bendothel sejtek fokális vagy diffus mesanguse mesanguse immunis deposiciós jelenléte jellemez. komplexek. Ez a fajta glomerulonephritis a leggyakoribb a világon, becslések szerint 5 eset/100 000 lakos. Az európai, észak-amerikai és ausztrál populációban gyakorisága eléri az összes glomerulonephritis 10-12% -át, az ázsiaiban pedig a 30% -át. Az IgA nephropathia a leggyakoribb Japánban , ahol a glomerulonephritis eseteinek akár 50%-a is előfordul. A férfiak és nők arányát a betegek között 2:1-nek, az ázsiai országokban 6:1-nek tekintik.
Az IgA nephropathiát először 1968-ban Berger és Hinglais írta le „interkapilláris IgA-IgG lerakódások” néven, 55 nefropátiás eset alapján, „idiopátiás IgA lerakódással a mezangiumban HLA Bw35, DR4 jelenlétével”. A tanulmányban leírt esetek viszonylag jóindulatúak voltak, ritkán artériás hipertónia és veseelégtelenség kialakulásával . A kiválasztott Berger et al. patológia kimutatta a nephritis ezen csoportjának heterogenitását és a betegség súlyos és gyorsan progresszív lefolyásának lehetőségét.
A betegség megjelenését gyakrabban fiatal korban észlelik. Az IgA nephropathiának két fő formáját szokás megkülönböztetni: a primer IgA nephropathiát vagy Berger-kórt és a másodlagos IgA nephropathiát, amely más betegségek következménye. Nem tisztázott az IgA nephropathia és a hemorrhagiás vasculitis (Schonlein-Genoch purpura) kapcsolata, amelyben hasonló morfológiai kép figyelhető meg a vesékben a szérum IgA növekedésével kombinálva, amellyel kapcsolatban egyes szerzők azt feltételezik, hogy az IgA nefropátia egyszerves eredetű. hemorrhagiás vasculitis formája.
Az idiopátiás formák mellett az IgA nephropathia gyakori a gyomor-bélrendszeri betegségekben (elsősorban cöliákia, valamint gyulladásos bélbetegség, májbetegség), szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus (SLE), rheumatoid arthritis, Bechterew-kór), pikkelysömör, sarcoidosis stb. Lehetséges etiológiai tényezőkként fertőző (hepatitis B vírusok, herpesz vírusok, E. coli, gombák, Koch bacillus stb.), élelmiszerek (glutén, alfa-laktalbumin, béta-laktalbumin, kazein stb.) és endogén antigének (nyirokszövet daganataihoz - Hodgkin-kór, limfóma). Bizonyítékok vannak a Berger-kór kialakulására való genetikai hajlamra is. Bemutatjuk az IgA nephropathia összefüggését a 6q22-23 kromoszóma autoszomális domináns mutációival, az IgA nephritis és a HLA BW35 és a HLA-DR-4 antigén kapcsolatát. Összefüggést tártak fel az IgA nephropathia progressziója és az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gén polimorfizmusa között.
Ismeretes, hogy az IgA nefropátiában megnő az IgA-t tartalmazó immunkomplexek koncentrációja, mind az antitestek termelésének növekedése, mind a kiürülésük megsértése következtében. A patogenezis fő hipotézise, amely jelenleg elterjedt, az IgA abnormális glikozilációját és polimerizációját sugallja, abnormális IgA-t tartalmazó immunkomplexek lerakódásával a glomerulusokban, leukociták aktiválásával és gyulladásos kaszkáddal. Normális esetben a monomer IgA kering a humán szérumban, míg a nyálkahártyák által kiválasztott polimer formák gyakorlatilag nem kerülnek a keringésbe. Ezt a hipotézist számos tanulmány támasztja alá. 2003-ban Haddad E. et al. IgA nephropathiában a monomer IgA szintézisének csökkenését mutatták ki a nyálkahártyákban és a polimer IgA termelődésének növekedését a csontvelőben. Kar Neng Lai és munkatársai tanulmánya alapján. Feltételezték, hogy a galaktózban és sziálsavban hibás szérum IgA-t valószínűleg a nyálkahártya limfoid sejtjei termelik, de a vérbe való bejutásának mechanizmusa ismeretlen.
Az IgA molekula szerkezetének megváltozása következtében a májsejtek általi kiürülése károsodik - a májsejteken expresszálódik az aszialoglikoprotein receptor, az ASGPR, amely felismeri a galaktóz végső maradékait és katabolizálja az IgA-t. Ezenkívül az antigén-antitest komplex képződési folyamata szenved, többek között az Fc-receptorral való kölcsönhatás miatt. A deglikozilált IgA polimerizálódik és affinitást szerez az extracelluláris fehérjékhez - fibronektinhez, lamininhez, IV típusú kollagénhez. Az IgAl molekulán a C3-kötő hely megváltozása következtében a komplementrendszer aktiválódási folyamata megszakad. Az elégtelenül glikozilált IgA antigénként kezd működni - az IgA és IgG termelése megnő a nem megfelelően glikozilált IgA ellen. Ezenkívül kimutatták, hogy az IgA nephropathiában szenvedő betegek nem megfelelően galaktozilált IgA szignifikánsan növeli a mezangiális sejtek apoptózisát és NO szintézisét az egészséges IgA-hoz képest. A vese glomerulusának mezangiális sejtjeinek immunkomplexek kötődése IgA lerakódások képződésével a komplementrendszer aktiválásához vezet, beindítja a vese és a keringő sejtek különböző citokinek és növekedési faktorok szintézisét, ami jellegzetes kórszövettani tünetekhez vezet.
A diffúz mezangiumban néha szabálytalan eloszlású IgA-lerakódásokat határoznak meg. Lehet IgM vagy IgG. Gyakran találkozik fokális és szegmentális glomerulonephritis a mezangium proliferációjával. Néha a mesangium duzzanata lehet az egyetlen megállapítás.
A diagnózis a klinikai megnyilvánulások és a laboratóriumi diagnosztika eredményei (elsősorban makro- vagy mikrohematuria jelenléte) alapján történik. A betegek jelentős részében a vérszérum IgA-tartalma megemelkedik, polimer formáinak túlsúlyával. A legtöbb kutató szerint növekedésének mértéke nem tükrözi a nephropathia aktivitásának mértékét, és nem befolyásolja a prognózist. A betegség látens lefolyásában biopsziás adatok hiányában azonban a vérszérum IgA szintjének 3,15 g/l fölé emelkedését az IgA nephropathia diagnosztikai kritériumának tekintik. Az IgA-t tartalmazó immunkomplexek magas titerei is vannak. A komplementszintek általában normálisak.
A fő diagnosztikai módszer a vese biopszia a biopszia morfológiai vizsgálatával. A készítmény fénymikroszkópos vizsgálata a mezangiumban lévő sejtek számának növekedését és a mezangiális extracelluláris mátrix mennyiségének növekedését mutatja. Az immunhisztokémiai vizsgálat során az IgA felhalmozódását mutatják ki a mezangiumban, egyes szemcsék formájában, amelyek egymással egyesülnek, gyakran C3-mal és IgG-vel kombinálva.
A differenciáldiagnózist elsősorban hematuria kíséretében urológiai patológiák esetén végzik: urolithiasis, vese- és húgyúti daganatok, húgyúti tuberkulózis stb. A cisztoszkópia a betegek ezen kategóriája esetében továbbra is a diagnózis "arany standardja", bár diagnosztikus értéke. fiatal betegeknél (40 éves korig) alacsony, mivel ebben a korcsoportban a hólyagrák kockázata elhanyagolható. A sugárdiagnosztika modern módszerei - ultrahangos szkennelés, röntgen vagy mágneses rezonancia számítógépes tomográfia lehetővé teszi nemcsak a felső húgyutak, hanem a hólyag jól láthatóvá tételét is, és kétségtelen előnyeik vannak a cisztoszkópiához képest az elviselhetőség és a károsodás kockázata tekintetében. alsó húgyutak. Azonban nem zárják ki teljesen a hólyagdaganatot, és olyan betegeknél, akiknél magas a kialakulásának kockázata, cisztoszkópiával kell kiegészíteni.
A PU jelenléte (több mint 0,3 g/l), valamint az üledékben vörösvértestek megjelenése glomeruláris, tubuláris vagy nem vesebetegségre utal. Az IgA nephropathiát esetenként csak morfológiailag lehet megkülönböztetni más nephropathiáktól (vékony bazális membrán betegség, Alport-szindróma stb.), amelyek hasonló megnyilvánulásokkal jelentkeznek. Így az autoszomális dominánsan öröklődő vékony bazális membrán betegség esetén a veseszövetben IgA lerakódás hiányában a glomeruláris bazális membrán jelentős elvékonyodása elektronmikroszkóppal mérve. Az örökletes, X-hez kötött Alport-szindróma javára neuroszenzoros hallásvesztés, lencse deformitás és leiomyomatosis utalhat.
Körülbelül 30, az IgA vesékben történő lerakódásával kapcsolatos betegség ismert: Schonlein-Henoch purpura; cöliákia, beleértve a szubklinikai formákat; nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás; Crohn-betegség; herpetiform dermatitis; pikkelysömör; cisztás fibrózis; szarkoidózis; tüdőrák; béldaganatok; monoklonális IgA gammapathia;
non-Hodgkin limfómák; hasnyálmirigyrák; HIV fertőzés; Mycoplasma által okozott fertőzések; toxoplazmózis; májzsugorodás; krónikus hepatitis;
hepatitisz B; a tüdő hemosiderózisa; krioglobulinémia; policitémia; SLE; Sjögren-szindróma;
rheumatoid arthritis; szkleroderma; myeloma multiplex; Behcet-kór;
spondylitis ankylopoetica (Bekhterev-kór).
A Berger-kór klinikai megnyilvánulása a betegek mintegy 50%-ánál a synpharyngitis macrohematuria, azaz a makrohematuria (gyakran szabad szemmel is látható), amely akut légúti vagy bélfertőzés, hipotermia után 1-3 nappal jelentkezik. Ismeretes, hogy az UV besugárzás fokozza a vérvizelést, védőoltások, nagy fizikai megterhelés után is megjelenhet. Egyes betegek tompa fájdalomról és kellemetlen érzésről számolnak be az ágyéki régióban. Talán a vérnyomás tartós vagy átmeneti emelkedése (BP). Az átmeneti akut veseelégtelenség (ARF) ritka, és valószínűleg a vörösvértestek által okozott tubuláris obstrukció okozza. Leggyakrabban idővel a veseműködés teljesen helyreáll.
Az IgA nephropathia látens lefolyásában, amely sokkal gyakoribb, mikrohematuria (azaz látómezőnként több mint 3-4 vörösvérsejt vörösvérsejtje) figyelhető meg, amelyet gyakran kismértékű (kevesebb mint napi 0,5 gramm) proteinuria kísér. PU). Néhány betegnek ízületi fájdalma, izomfájdalma, Raynaud-szindróma, polyneuropathia, hyperurikaemia van.
A nefrotikus szindróma kialakulásával (3 g / nap feletti PU, hipoalbuminuria, hiperlipidémia) fokozódik a hypooncoticus ödéma, néha az ascites és az anasarca, a hypovolemia kialakulásáig. Ilyen helyzetekben a szövődmények megelőzése kerül előtérbe - nefrotikus (kinin) krízis hasi fájdalommal és erysipelas-szerű bőrpírral, hypovolaemiás sokk, trombózis, súlyos fertőzések, keringési elégtelenség.
A kezelés a betegség okától függ. Évekig csak tüneti terápiát javasoltak. A betegség klinikai és patofiziológiai megnyilvánulásainak változatossága még mindig nem teszi lehetővé a kezelés általánosan elfogadott megközelítését. Mivel az akut légúti vagy gasztrointesztinális fertőzések hematuria kialakulását vagy súlyosbodását idézik elő, célszerű egy antibiotikum-terápia lefolytatása, lehetőleg figyelembe véve a valószínű kórokozó érzékenységét.
Az artériás magas vérnyomás teljes ellenőrzésének szükségessége, lehetőleg ACE-gátlók (ACE-gátlók) vagy angiotenzin-II-receptor-antagonisták (ARB-k) alkalmazásával, mára kétségtelen. A vérnyomást 130/80 Hgmm alatt kell tartani. Művészet. Az ACE-gátlóknak és az angiotenzin II-receptor-blokkolóknak (ARB-k) a magas vérnyomás szabályozása mellett antiproteinurikus és antifibrotikus hatásuk is van. ACE-gátlókkal és ARB-kkel kombinált terápia lehetséges a vérnyomáscsökkentő és antiproteinurikus hatás fokozására.
Izolált vagy synpharyngitis hematuria esetén kis PU-val és stabil vesefunkcióval kombinálva immunszuppresszív terápia nem javallt. Az ACE-gátlók, az ARB-k és a dipiridamol nefroprotektív célokra használhatók. A dipiridamolt nephrológiai betegek kezelésére javasolták, figyelembe véve thrombocyta-aggregáció-gátló, vérlemezke-gátló hatását. Kimutatták továbbá, hogy a dipiridamol mérsékelten csökkenti a PU-t és a hematuria-t, valamint gátolja a vesefunkció romlását. Az elmúlt években a dipiridamol új nefroprotektív tulajdonságai, köztük antioxidáns hatása váltak a kutatás tárgyává.
Kifejezettebb progresszió esetén 1 g / nap feletti PU, magas vérnyomás, normál vagy mérsékelten csökkent veseműködés, ezzel együtt glükokortikoszteroidok (GCS) írhatók fel: prednizon váltakozó séma szerint 3 hónapig, majd az aktivitás felmérése és az adag fokozatos csökkentése, ha hatásos. Az immunszuppresszánsok hatása a betegség lassan progresszív formáira azonban nem bizonyított. Ideális esetben a kortikoszteroidokat akkor kell felírni, ha az aktív gyulladás klinikai és szövettani jeleinek bizonyított kombinációja van (például súlyos hematuria a vese glomerulusainak proliferatív és nekrotizáló elváltozásaival kombinálva).
Csak a progresszió magas kockázata esetén (1-3,5 g/nap feletti PU) váltakozó kezelési rendben a GCS csökkentette a PU-t és stabilizálódott a vesefunkció. A citosztatikus terápia hatékonysága az ilyen típusú Berger-kór kezelésében bizonyított. Az ultramagas dózisú ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápia szignifikánsan kisebb toxicitást mutatott, mint az orális adagolás, és a betegségaktivitás tekintetében mindkét kezelési rend azonos hatékonyságot mutatott.
Napi 3,5 g feletti PU vagy előrehaladott nefrotikus szindróma esetén aktív prednizolon és citosztatikumok kombinációja szükséges, beleértve az ultramagas dózisokat is - a pulzusterápiát 3 hetente egyszer végezzük prednizolonnal kombinálva, a hatékonyság dinamikus monitorozásával. kezelés .
A ciklosporin akkor alkalmazható, ha az előző hatástalan. Alkalmazása a legtöbb esetben lehetővé teszi a PU, a szérum IgA koncentráció csökkentését, és hatékony a remisszió elérésében GCS-rezisztens vagy dependens glomerulonephritisben nephrosis szindrómával.
A mikofenolát-mofetil még nem talált széles körű alkalmazást a Berger-kóros betegek kezelésében, ezért a mai napig nem halmozott fel elegendő adat ahhoz, hogy megítélje hatékonyságát indukciós és monoterápiában, valamint a jelentős csökkenést szenvedő betegek kezelésében. a veseműködésben. Ha azonban nem lehet folytatni a kortikoszteroidokkal és/vagy CFA-val végzett kezelést, ez a gyógyszer 1-2 évig a kezdő dózisban alkalmazva jó toleranciát mutatott, kifejezett antiproteinurikus hatással és stabilizálja a vesék funkcionális állapotát.
A halolaj hatékonysága még nem bizonyított, bár számos kiváló klinika (Mayo Clinic és mások) hosszú ideig alkalmazza a többszörösen telítetlen zsírsavak nagy dózisát a betegek kezelésében. Bebizonyosodott, hogy az omega-3 zsírsavak nem csökkentik a PU-t, de még nem sikerült meghatározni, hogy lassíthatják-e a Berger-kór progresszióját.
A sztatinokat széles körben alkalmazzák a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, valamint nefroprotektív célokra. A vesefolyamat progressziójára gyakorolt hatásuk nemcsak a vese interstitiumának módosított lipidekkel való beszivárgásának csökkenésével és a szklerotikus folyamatok gátlásával járó hipolipidémiás hatásnak köszönhető, hanem többszörös pleiotróp hatásnak (thrombocyta-aggregáció gátló, anti- gyulladásos, citosztatikus, antiproteinurikus stb.).
Az étrendi ajánlásokat egyénileg dolgozzák ki, figyelembe véve a nefropátia lefolyásának jellemzőit egy adott személyben. A sóbevitel (3-5 g/nap) és az extrakciós anyagok szigorú korlátozására vonatkozó ajánlások egyetemesek. A szűrési funkció csökkenésével (a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) kevesebb, mint 60 ml / perc / 1,73 m²) mérsékelt fehérje-korlátozást mutatnak - 0,8–0,6 g / kg-ig. tonna / nap, nephrosis szindróma esetén a fehérjebevitelnek 1 g / kg-nak kell lennie. tonna/nap Az elhízott, csökkent szénhidráttoleranciában és hiperlipidémiában szenvedő betegeknek korlátozniuk kell a könnyen elérhető szénhidrátokat és állati zsírokat. A dohányzás abbahagyása nem kerül szóba. A fizikai aktivitás magában foglalja a foglalkozások korlátozását a traumás sportok által, egyébként pedig kontrollálatlan magas vérnyomás, nefrotikus szindróma vagy a filtrációs funkció gyorsan progresszív csökkenése hiányában nincs korlátozva.
A terápia hatékonyságát bizonyítja: a vesék nitrogénkiválasztó funkciójának stabilizálása és normalizálása; a vérnyomás normalizálása; a PU és a hematuria csökkenése a vizeletvizsgálatok normalizálódásáig; magas PU-val - szintjének csökkenése kevesebb, mint 0,5–1 g / nap; nefrotikus szindrómával - remisszió elérése.
Még a betegség remissziójának elérése után is a betegeknek nefrológus és terapeuta felügyelete alatt kell lenniük, az alapvető mutatók ellenőrzésével legalább évente 2-4 alkalommal, valamint interkurrens betegségek esetén.
Az idiopátiás IgA nephropathia prognózisa viszonylag kedvező. A veseelégtelenség, amely a betegek 15-30%-ánál 15 éven belül alakul ki, lassan halad előre. A 20 éves túlélési arány körülbelül 50%.
A prognózist rontó tényezők a következők: férfi nem; kifejezett PU (több mint 1 g / nap); veseelégtelenség (szérum kreatinin 150 µmol/l felett); a hematuria súlyossága (több mint 50-100 p / sp); artériás magas vérnyomás; a morfológiai változások súlyossága a biopsziában (glomerulosclerosis, félholdak, synechiák jelenléte, immunlerakódások a kapilláris hurkokban, a proliferáció súlyossága, a tubulointerstitium változásai: tubuláris atrófia, intersticiális fibrózis stb.); anyagcserezavarok (hiperurikémia, hiperlipidémia); kor; öröklődés (az ACE gén DD polimorf markerének I/D hordozása). Az idősebb kor a betegség kezdetén kifejezettebb szklerotikus és tubulointersticiális változásokkal jár. Leírják a Berger-kór családi eseteiben a prognózist rontó tényezőket (6q22-23 autoszomális domináns mutációk, a béta2-glikoprotein 1, ICAM-1 génjeinek polimorfizmusa, nephropathia kialakulása egy generációban). Az esetek 20-50%-ában veseátültetés után kiújulhat. Ebben az esetben jobb a graft túlélése, mint más nephropathiákban. Berger-kór esetén a közeli rokonok átültetése nem javasolt.
A megelőzésben nincs egységes megközelítés. Még csak nem is a fertőzési gócok (mandula-, vakbélműtét) megszüntetésének célszerűségéhez kapcsolódik. Hagyományosan úgy gondolják, hogy a mandulaműtét csökkenti a bruttó hematuria epizódok számát, sőt néha még a PU és a szérum IgA szintjét is. Sok neves kutató azonban megkérdőjelezi a régi, a mandulaműtét hatékonyságát valló munkák eredményeit, mivel ezek súlyos módszertani hibákat tartalmaznak, és nem felelnek meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás modern elveinek. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a mandulaműtétnek a Berger-kór progressziójára gyakorolt lehetséges pozitív hatására vonatkozó adatok átfogó vizsgálatot és igazolást igényelnek a jelenlegi szinten.
1. Atkins R. J. Glomerulonephritis // Nefrológia és dialízis. 2000; 2; 4:225–229.
2. Berger J., Hinglais N. Az IgA-IgG kapillárisok közötti lerakódásai // J Urol Nephrol. 1968; 74:694–695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nephropathia cöliákiában. A könyvben: Cöliákia gyermekeknél (S. V. Belmer és M. O. Revnova szerkesztésében). M.: Medpraktika-M, 2010, p. 264–268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro RC, Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Betegség és Henoch-Schnnlein nephritis: asszociáció a CD71 expresszió és az IgA lerakódások között // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327–337.
5. Kar Neng Lai, Loretta YY Chan, Sydney CW Tang, Anita WL Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. A polimer R-IgA leukocitákhoz való kötődésének jellemzői IgA nephropathiában // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309–2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith AC Pathogenesis of IgA nephropathy // Seminar in Nephrology. 2004; 24; 3:197–217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. A krónikus glomerulonephritis klinikai és morfológiai osztályozásának finomításáról // Nephrology and dialízis. 1999; egy; 2–3: 100–106.
8. D'Amico G. Az idiopátiás IgA nephropathia természetrajza és a betegség kimenetelét előrejelző tényezők // Semin Nephrol. 2004; 24:179–196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropátia gyermekeknél és felnőtteknél: a szövettani jellemzők és a klinikai eredmények összehasonlítása.
10. Racionális terápia a nefrológiában. Szerk. N. A. Muhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Tareev E. M. Glomerulonephritis. In: Tareev E. M. (szerk.) Clinical Nephrology. M., Orvostudomány.
12. Shabalov N. P. Gyermekbetegségek, Szentpétervár, Péter, 2009., 7. fejezet.