Trabeculectomia

A trabeculectomia  egy sebészeti eljárás, amelyet a glaukóma kezelésére alkalmaznak az intraokuláris nyomás csökkentésére a trabekuláris háló egy részének és a szem szomszédos struktúráinak eltávolításával . A zöldhályogban ez a leggyakoribb műtét megnyitja a kötőhártya alatt a vizes folyadék elvezetését a szemből , ahol az felszívódik. Ezt a járóbeteg-eljárást általában kontrollált retrobulbáris érzéstelenítésben vagy vezetési érzéstelenítésben végzik.vagy helyi és szub-Tenon érzéstelenítés kombinációja (Tenon kapszula). A bulbar blokáddal járó magas kockázatok miatt egyre gyakoribb az enyhe szedációval járó helyi érzéstelenítés. Általános érzéstelenítést ritkán alkalmaznak, kivéve azokat a betegeket, akik nem tudnak együttműködni a műtét során.

Eljárás

Kezdetben egy zseb keletkezik a kötőhártyában és a Tenon-kapszulában, és a sebeket néhány másodperctől néhány percig mitomicin C -vel (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) vagy 5-fluorouracillal (5-FU, 50 mg /ml) kezeljük. ) átitatott szivacs. ml). Ezek a kemoterápiás segédeszközök a fibroblasztok proliferációjának gátlása révén megakadályozzák a szűrőhólyagok hegesedése miatti meghibásodását. Alternatív megoldásként nem kemoterápiás adjuvánsok is használhatók a szuperhegképződés megelőzésére a sebmodulációs szélen, például beültetett kollagénmátrixok [1] [2] [3] [4] [5] vagy biológiailag lebomló távtartók. Egyes sebészek szívesebben metszik be a kötőhártya lebeny tövét a fornixig, míg mások a limbushoz a sclera-szaruhártya határfelületen, ami megkönnyítheti a szemhez való hozzáférést. Ezután egy szelepet készítenek a sclerában, amelynek alapja a corneoscleralis csomópontnál van, majd a szelep területének gondos kauterizálása után egy ablakot hoznak létre a szelep alatt Kelly lyukasztó segítségével, hogy eltávolítsák a sclera egy részét , a Schlemm-csatornát és a trabekuláris hálót , hogy belépjenek a szelepbe. elülső kamra . A folyadék felszabadulása miatt a szivárványhártya a sclerostomia következtében részben megesik, és ezért általában egy iridectomiának nevezett kimetszés végrehajtására kényszerít . Ez az iridectomia megakadályozza a jövőbeni elzáródásokat a sclera nyílásában. Ezután a sclera lebenyét több varrattal lazán varrják a helyére. Az eljárás végén a kötőhártyát vízálló módon lezárjuk.

Mechanizmus

Az intraokuláris nyomás a következő módokon csökkenthető a szemen belüli vizes folyadék elvezetésének újraindításával :

• a sclerostomián keresztül a scleralis szelep perifériája körül szűrés a kötőhártya alatt képződő szűrőbuborékba;
• szűrés a csatorna kimenetén keresztül a kötőhártya alatti scleralis szelepben;
• szűrés a scleralis billentyű kötőszövetén, a kötőhártya alatt és a Schlemm-csatorna vágott végeibe ;
• víz áramlik a Schlemm-csatorna levágott végein a csatornák és episzklerális vénák gyűjtőjébe;
• a ciliáris test és a sclera közötti ciklodialízis résbe , ha a szövetet a scleralis sarkantyúk mögött feldarabolják.

Posztoperatív ellátás

A glaukóma elleni gyógyszereket általában abbahagyják, ha javul a vizes humor áramlása a hólyagban. A helyi gyógyszerek általában napi négyszer csepp antibiotikumból és gyulladáscsökkentő terápiából állnak, például kétóránként csepp prednizolonból . A szemet kötéssel borítják, miközben működik az érzéstelenítés (ami egyben a látóideg érzéstelenítését is), és a látás helyreáll.

A betegeket arra utasítják, hogy azonnal hívjanak olyan fájdalom esetén, amely fájdalomcsillapítóval nem enyhül, vagy ha a látás romlik , ne dörzsöljék a szemüket, és viseljenek kötést éjszaka a műtét után több napig.

Ha 5-FU- t használtak a műtét során, vagy ha nem használtak antifibrotikus szert, napi 5 mg 5-FU adható be a műtét után 7-14 nappal. A következő napokban és hetekben a varratok, amelyek a szelepet a sclera alján tartják, a varrat lézeres lízisével eltávolíthatók az intraokuláris nyomás titrálására, miközben javítják a kiáramlást. A lézeres varratlízis során világosvörös lézert és kontaktlencséket használnak a nem invazív módon fedő kötőhártya-billentyűbe való behatoláshoz és a fekete nylon varrat eltávolításához. Egyes sebészek előnyben részesítik az állítható billentyűvarratokat a trabeculectomia során, amelyeket később csipesszel lehet meglazítani egy réslámpával az irodában.

Posztoperatív problémák

• A lapos buborék sikertelen műtét, ha a buborék nem képződik az első posztoperatív napokban; ha hegesedés az oka, az 5-FU szubkötőhártya injekciója megakadályozhatja, hogy a kötőhártya a seb aljához tapadjon.
• Hólyagszivárgás - lapos hólyaghoz vezethet. A kontaktlencsekötés néhány napig a helyén van, majd szükség esetén a szivárgás javítása következik
• A lapos elülső kamra a szaruhártya dekompenzációjának  megelőzésére szolgáló intézkedés ; gyakran elvégezhető az irodában a szürkehályog műtéteknél használt viszkoelasztikus anyagú réslámpa alatt .
• A hólyagos szövet gyulladása - ha a fertőző folyamat destruktív endoftalmitisig halad .
• Szuprachoroidális vérzés - a hosszú hátsó ciliáris artéria szakadása progresszív tágulás következtében, progresszív savós érhártya-leválás mellett; általában több nappal a trabeculectomia után következik be, gyakran akut fájdalommal terheléskor
• Hipotenzió – sebrevízió [6]
• Szürkehályog kialakulása - szürkehályog műtét, ha jelentős.
• Kis kapszulázott vezikula - subconjunctivalis MMC és lidokain beadása felfújhatja a hólyagot a szomszédos kötőhártyára, amit a hólyag oldalán történő tűszúrás és a hólyag kitágulása követ; Alternatívaként vagy kombinációként megvalósítható biológiailag lebomló betétek vagy kollagén mátrix implantátum alkalmazása. [7]

Következtetés

A trabeculectomia a leggyakoribb invazív glaukóma műtét. Nagyon hatékony az előrehaladott glaukóma kezelésében, amint azt a főbb glaukóma vizsgálatok kimutatták . Még ha a trabeculectomia sikertelen is, egy második műtét máshol is elvégezhető. Ha a sikertelenség fő oka a hegesedés, akkor a második műtétnél az antifibrotikus és gyulladáscsökkentő terápiát kell fokozni. Másrészt használható a glaukóma billentyű készülék betétje.

Trabeculectomiás módosítások

A trabeculectomia számos változáson ment keresztül, például a szűrő trepanotrabeculectomia (TTE) a műtét J. Fronimopoulos utáni módosítása. Egy háromszög alakú scleralis szelep jön létre , amely körülbelül a sclera vastagságának a fele. Ezután a trepanációt 2 mm-es trefinnel végezzük. A sclera sorjanyílásának szélei termikusan kauterizáltak. [nyolc]

A sclera további mély nyitása is elvégezhető scleralis billentyű trabeculectomiában, amelyet először T. Dada és munkatársai vezettek be; [9] a sclera mélynyílását nem áthatoló szűrési művelettel végezzük, de hagyományos trabeculectomiával nem. Javasoljuk egy speciális biokompatibilis betét vagy eszköz elhelyezését a sclera mély kinyílása által létrehozott térben, hogy megakadályozzák a szubszklerális fibrózist és fenntartsák a jó szűrési eredményeket ebben a módosított műveletben.

Jegyzetek

1. ↑ Cillino, S; Pace F Di; Cillino G; Casuccio A. Biológiailag lebomló kollagénmátrix implantátum kontra mitomicin-C adjuvánsként a trabeculectomiában: 24 hónapos, randomizált klinikai vizsgálat  //  Eye : Journal. - 2011. - szeptember ( 25. évf. , 12. sz.). - P. 1598-1606 . - doi : 10.1038/szem.2011.219 . — PMID 21921953 .
2. ↑ Marey, HM; SS Mandour; A. F. Ellakwa. Subscleralis trabeculectomia mitomycin-C versus ologennel a glaukóma kezelésére  //  Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics: folyóirat. - 2012. - október ( Epub, nyomtatás előtt , 3. szám ). - P. 330-334 . - doi : 10.1089/jop.2012.0120 . — PMID 23113645 .
3. ↑ Papaconstantinou, Dimitris; Georgalas I; Karmiris E; Diagourtas A; Koutsandrea C; Ladas I; Apostolopulosz M; Georgopoulos G. Trabeculectomia ogénnel versus trabeculectomia a glaukóma kezelésére: kísérleti tanulmány   // Acta Ophthalmologica : folyóirat. - 2010. - február ( 88. évf. , 1. sz.). - 80-85 . o . - doi : 10.1111/j.1755-3768.2009.01753.x . — PMID 19900209 .
4. ↑ Rosentreter, Andre; Schild A.M.; Jordan JF; Kriegstein GK; Dietlein TS Prospektív randomizált vizsgálat a trabeculectomiáról mitomicin C-vel vs ogén implantátummal nyitott zugú glaukómában  (angolul)  // Eye : Journal. - 2010. - szeptember ( 24. évf. , 9. sz.). - P. 1449-1457 . - doi : 10.1038/szem.2010.106 . — PMID 20733558 .
5. ↑ Nilforushan, Naveed; Yadgari M; Falavarjani KG; Afshar AE Evaluation of subconjunctival Oculusgen* implantation as an adjunct to trabeculectomia  (angol)  // Iranian J Ophthalmol : Journal. - 2010. - 20. évf. 22 , sz. 2 . - 55-62 . o .
6. ↑ Dietlein TS, Rosentreter A Biológiailag lebomló porózus kollagénmátrix másodlagos szubkötőhártya-beültetése mitomicin C -vel végzett trabeculectomiát követő szem hipotónia kezelésére. 2012-es EGS Kongresszus, Koppenhága. Letöltve: 2012. december 1. (határozatlan)
7. ↑ Kouros P, Loesche CC, Sbeity Z, Palmiero PM Ologen implantátumok adjuvánsként revíziós műtéthez sikertelen trabeculectomia után . 2012-es EGS Kongresszus, Koppenhága. Letöltve: 2012. december 1. (határozatlan)
8. ↑ Sjarov N., Draganska A. [Trepano-trabeculectomia szűrése szivacsszerű heggel]  (német)  // Klin Monbl Augenheilkd. - 1984. - Juli ( Bd. 185 , Nr. 1 ). - S. 55-588 . - doi : 10.1055/s-2008-1054571 . — PMID 6482288 .
9. ↑ Tanuj, D; Amit S; Saptorshi M; Meenakshi G. Combined Subconjunctival and Subscleralis Ologen Implant Insertion In Trabeculectomia  (angolul)  // Eye : Journal. - 2013. - május ( E. köt. – pub ahead of print; doi:10.1038/eye.2013.76 , 7. sz.). - 889. o . - doi : 10.1038/szem.2013.76 . — PMID 23640614 .

Szótárak és enciklopédiák	Britannica (online)