Boeing 707 lezuhant a Santa Maria-n

A Santa Maria Boeing 707-es lezuhanása (más néven Azori -szigeteki katasztrófa ) jelentős légi katasztrófa volt, amely 1989. február 8-án, szerdán történt . Az Independent Air Boeing 707-331B repülőgépe egy IDN 1851-es interkontinentális charter járatot üzemeltetett a Bergamo - Santa Maria - Punta Cana útvonalon, de a Pico Alto -hegy lejtőjébe zuhant a repülőtértől 7 kilométerre . A fedélzeten tartózkodó 144 ember – 137 utas és 7 fős személyzet – életét vesztette.

2022 -ben továbbra is ez a legrosszabb légi katasztrófa Portugália történetében.

Flight 1851 részletek

Repülőgép

A Boeing 707-331B (sorozatszám: 19572, sorozatszám: 687) 1968-ban jelent meg (az első repülést március 11-én hajtották végre). Négy Pratt & Whitney JT3D-3B (HK) turbóhajtómű hajtja . Eredeti farokszáma N28727 volt, mivel a Trans World Airlines (TWA) számára készült ; a TWA-tól 1968. március 22-től 1980. június 30-ig az Aramcónak adták bérbe . 1983. augusztus 26-án megvásárolta az IAL Air Services Inc. lízingcég, amelytől ugyanazon év szeptember 8-án lízingelték az Atlanta Skylarks-nak (amelyben a b / n-t az N7231T váltotta fel), amely decemberben 1984-ben Independent Air alakult át - egy kis légitársaság, amely charter járatokat üzemeltetett különféle utazásszervezők és az amerikai hadsereg számára , és amelynek flottájában mindössze 2 Boeing 707 (N7232X és N7231T) volt. A katasztrófa napján a 20 éves utasszállító 12 859 fel- és leszállási ciklust és 44 755 óra repülési időt teljesített (ebből 48 fel- és leszállási ciklus és 186 óra 54 perc az utolsó ellenőrzés óta) [1] [2 ] [3 ] ] [4] .

Crew

Az IDN 1851-es járat személyzete a következő volt:

• A repülőgép parancsnoka (FAC) a  41 éves Douglas L. Daugherty .  1971-ben magánpilóta jogosítványt kapott, majd helikopterpilóta lett az amerikai hadseregnél, 1975-ben polgári légiforgalmi irányítói állást kapott, miközben helikopterpilótaként is dolgozott a Tennessee hadsereg nemzeti gárdájánál. 1981 októberében Boeing 727 repülőmérnöki , 1986 májusában pedig parancsnoki képesítést szerzett. 1 év és 10 hónapig dolgozott az Independent Airnél (1987 áprilisa óta). A Boeing 707 parancsnoki beosztásában - 1988. július 8-tól (előtte másodpilótaként repült vele). 7766 órát repült, ebből 766-ot Boeing 707-tel (ebből 488-at parancsnokpilótaként), és 2259-et Boeing 727-el (ebből 1912-t PIC-ként); repülési idő az előző 30 napban - 22 óra 36 perc. A kollégák a repülés rajongójaként jellemezték, szabadidejében szívesen repült saját magángépén [5] [6] . 1988 decemberében megműtötték az egyik lábát, hogy kijavítsák egy fiatalkorában szerzett sérülés következményeit. A műtétből való felépülés körülbelül 6 hétig tartott, de nem igényelt további kezelést, és 1989. január 25-én tért vissza a repüléshez. Ezt követően az egyik barátja elmondta, hogy egy héttel a katasztrófa előtt, amikor egy magánrepülőgépen repültek, a PIC kellemetlenséget tapasztalt egy fájó lábában, és nem tudta lenyomni a kormánypedálokat [6] .
• A társpilóta a  36 éves Samuel Adcock .  1980-ban amatőr pilóta engedélyt kapott. 1983-tól 1988 októberéig több kis Tennessee légitársaságnál dolgozott oktatópilótaként (másodpilóta, PIC és főpilóta); különösen utolsó munkahelyén (mielőtt csatlakozott az Independent Airhez) 1 évig és 8 hónapig dolgozott a Piper PA-31 főpilótájaként . 1988 októberében az Independent Airnél kapott állást (4 hónapig dolgozott ott), ahol elküldték a Boeing 707-es repülési kurzusaira, amelyeket november 23-án végzett. Az elméleti képzést követően 3 óra is volt a szimulátoron 5 órán keresztül, 6 óra megfigyelőként, november 26-án pedig próbarepülést hajtottak végre; a képzés teljes időtartama 194 óra volt. November 28-án vették fel a gyakorlatra, amely december 15-én kezdődött, és 8 repülést, 9 felszállást és 9 leszállást tartalmazott, összesen 34 órás időtartammal. 1989. január 23-án Boeing 707-es másodpilótájának minősítették. 3764 órát repült, ebből 64 órát Boeing 707-essel; repülési idő az előző 30 napban - 37 óra 42 perc [6] . Ezt követően a nyomozás során kiderült, hogy nem sokkal a légitársasághoz való csatlakozása előtt a másodpilóta édesanyja meghalt, ő maga pedig anyagi nehézségekkel küzdött, amivel kapcsolatban az Independent Airnél kapott állást; ugyanakkor a másodpilóta barátnője azt nyilatkozta, hogy sikerült felépülnie édesanyja elvesztése után, és pénzzel megoldani a problémákat, és elégedett volt az új munkával is. Az is kiderült, hogy gyakran szenvedett allergiák súlyosbodásával, és antihisztaminokkal kezelte magát [6] .
• A repülőmérnök a  34 éves Jorge Gonzalez .  1981-ben repülőmérnöki engedélyt kapott, miután az amerikai légierőnél szolgált , ahol a Lockheed C-5A Galaxy repülőgépet vezette ; szintén Boeing 727-es géppel repült.1987-ben kapott állást az Independent Airnél (2 év 2 hónapig dolgozott benne). 1988. augusztus 6. óta a Boeing 707-es repülőmérnöke. 6756 órát repült – 1056-ot a Boeing 707-essel, 2888-at a Boeing 727-essel és 2823-at a Lockheed C-5A Galaxy-val; repülési idő az előző 30 napban - 95 óra 48 perc. Munkájában a kollégák szakemberként jellemezték, aki saját navigációs térképkészlettel rendelkezett, képes volt irányítani a leszállási megközelítést és eljuttatni a szükséges információkat a pilótákhoz [6] . Ezt követően a nyomozás során megállapították, hogy a repülőmérnököt agresszió miatt pszichiáter kezelte, mivel az súlyos problémákhoz vezetett a családjában; de azt is megjegyezték, hogy komoly előrehaladást ért el a kezelésében, és a katasztrófa előtti napon felhívta feleségét, hogy megbeszéljék a megbékélést. Az is kiderült, hogy 1988 áprilisa óta hetente kezelték krónikus allergiával, és az utolsó súlyosbodás 6 nappal a katasztrófa előtt következett be [7] .

A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott [8] [9] :

• Yvette Murray ( eng.  Yvette Murray ), 26 éves. Eljegyezte a legénység parancsnokát, 1989 májusában azt tervezték, hogy összeházasodnak.
• Angela Urban ( ang.  Angela Urban ), 24 éves.
• Helen Ziegler ( eng.  Helen Ziegler ), 45 éves.
• Sabrina Cromarty ( eng.  Sabrina Cromarty ), 27 éves.

Az események kronológiája

Előző körülmények

Február 3-án a legénység ebben az összetételben (FAC Daugherty, Adcook másodpilóta és Gonzalez repülőmérnök) Montego Bay- be ( Jamaica ), február 4-én pedig Fort Worth -be ( Texas ) és Denverbe ( Colorado ) repült. Február 5-én a személyzet visszatért Montego Bay-be, ahol megbízást kapott egy IDN 1851-es charter járatra Milánóból (Olaszország) Punta Canába (Dominikai Köztársaság), közbenső megállással Santa Maria-ban (Azori-szigetek, Portugália). Február 7-én 10 óra 40 perces repülés után a Boeing 707-331B N7231T repülőgép Genovában (Olaszország) landolt; a leszállás eredetileg a milánói Malpensa repülőtéren történt volna, de a rossz időjárás megváltoztatta. Ezután 3 óra elteltével a vonalhajó Bergamóban landolt, amely a menetrend szerinti indulási repülőtér közelében volt . A pilóták szállodai tartózkodásának következő 46 órája nem ismert, de február 9-én kora reggel a szemtanúk szerint jó hangulatban hagyták el a szállodát [7] .

A repülési terv szerint Bergamóból 08:00-kor kellett volna indulni [* 1] , de a köd miatt a gép késett Genovában, és csak 07:20-kor tudott leszállni a bergamói repülőtéren. Továbbá a terv szerint az útvonal első szakaszának (Bergamo-Santa Maria) időtartama 4 óra 10 perc volt a 33-as leszállópályán történő leszállással. A repülési tervben a Santa Maria repülőtér koordinátái N36756 (szélesség) és W025096 (hosszúság) voltak megadva, kifutópálya magassága 0 méter. De valójában a feltüntetett koordináták nem egyeztek sem a Santa Maria repülőtér -ével , sem annak egyik navigációs berendezésével, és a tényleges reptér szintje 93 méter volt. A vizsgálat során azt is megállapították, hogy a Santa Maria repülőtér légiforgalmi térképei 1962. február 1-jei keltezésűek, és az elmúlt 27 évben nem javították őket [7] .

10:04-kor az IDN 1851-es járat 7 fős személyzettel és 137 utassal a fedélzetén felszállt Bergamóból [7] .

Katasztrófa

A repülés során kiderült, hogy az 1851-es járat és a nagyfrekvenciás (HF) légiforgalmi irányítók közötti rádióváltás során gyakran megszakadt a kommunikáció, bár a földön hiba nélkül működött. 12:46:33-kor a pilóták átváltottak a Santa Maria repülőtér irányítóközpontjába, és bejelentették, hogy elhaladtak az északi 38°-on. SH. 20°Ny azaz a légiforgalmi irányítói feladatokat akkoriban gyakornok látta el [10] . Ezt követően a nyomozás során kiderült, hogy a rádióadást frazeológia megsértésével hajtották végre; a légiforgalmi irányító is gyakorlatilag elkerülte a tizedesvesszőt jelentő Decimal szót . A földdel történő rádiócserét főként a másodpilóta hajtotta végre, csak 13:43:57-kor kért időjárás-jelentést a repülőmérnök [11] ; erre 13:44:20-kor a légiforgalmi irányító továbbította: Egy nyolc öt, szél kettő hat nulla ... Tizennégy, igen tizennégy csomó , széllökések kettő négy csomó , látótávolság tíz kilométer felett, egy oktáns egy kettő nulla nulla láb , három oktáns háromezer láb , hőmérséklet egy hét, QNH [* 2] egy nulla egy kilenc . Ugyanakkor az időjárás-jelentés továbbításakor a légiforgalmi irányító a nem szabványos at kifejezést használta az egy oktáns x egy kettő nulla nulla mondatban . A levegőben történt interferencia miatt a pilóták ezt egy oktáns kettő kettő nulla nullaként hallották, és hamisan arra a következtetésre jutottak, hogy ezen a magasságon nincsenek felhők [12] .

13:56:47-kor, amikor az 1851-es járat leereszkedett a repülőtér felé, és elhaladt az FL220 (6705 méter) mellett, a légiforgalmi irányító a következőket adta: Független egy nyolc öt egy, érted, ereszkedj le... háromezer láb, QNH egy nulla kettő hét, a kifutópálya egy kilences lesz ; ebben az üzenetben a gyakornok durva hibát követett el, mivel 1027 hPa csökkentett nyomásról számolt be a személyzetnek, miközben a tényleges nyomás 1018,7 (vagy kerekítve 1018); azaz 9 hPa-val alacsonyabb. A légiforgalmi irányító-oktató ezt észrevette, és át akarta adni a javított információkat a pilótáknak, de abban a pillanatban egy telefonhívás elvonta a figyelmét. Maga a legénység sem vette észre a megnövekedett nyomás átvitelét, amely 12 perccel korábban sokkal alacsonyabb volt. Ezt elősegítheti, hogy a pilótafülkében egy nő, feltehetően légiutas-kísérő tartózkodott, akinek hangját 13:48:30-kor és 14:04:09-kor rögzítette a hangrögzítő [ 12] .

13:56:59-kor a másodpilóta jelentette a légiforgalmi irányítónak: Kétezer lábra ereszkedünk , majd 13:57:02-kor megállt és ekkor egy (valószínűleg a PIC-től származó) mondat hangzott a háttérben: Háromszor beszélt . Aztán 13:57:07-kor a másodpilóta folytatta: egy nulla kettő hét . Ez volt az utolsó rádióüzenet az IDN 1851-es járatától, de a légiforgalmi irányító nem hallotta annak első részét, mivel továbbra is azt mondta, hogy a leszállás a 19-es kifutón lesz, és nem tudta, hogy a vonalhajó tovább ereszkedik alább. a biztonságos magasság 914 méter és 609 méter közvetlenül a Pico Alto lejtőjén [13] .

14:02-kor 481 km/h-s sebességgel a gép 6500 láb magasságot haladva enyhe turbulencia zónába került , amire 14:03-kor a másodpilóta megjegyezte: És kétezer után lent leszünk. ezeket a felhőket . 14:06-kor 463 km/h sebességgel az 1851-es járat 609 méteres magasságot ért el. 14:07-kor, a felhőkön átrepülve a vonalhajó körülbelül 700 láb tényleges magasságban haladt el Santa Barbara mellett , amikor 412 km/h sebességgel belépett egy erős turbulencia zónába. 14:07:52-kor azt mondta a rendőr: Nem bírom, ez a rokon fia fel-le ugrik , a másodpilóta azonnal segítséget nyújtott, de a parancsnok nemleges választ adott. Aztán 14:08:00-kor a turbulencia miatt a magasság meredeken 1751 lábról 1869 lábra ugrott , amit rádiós magasságmérő figyelmeztetés követett, az emelkedőn pedig a turbulencia miatt a GPWS földközelítési jelzés is kioldott, ami tovább tartott. körülbelül 5 másodperc. De a pilóták erre semmilyen módon nem reagáltak [13] .

Délután 14:08:12-kor 7 kilométerre a Santa Maria repülőtértől a felhőben repülő IDN 1851-es járata falnak csapódott a Pico Alto csúcs hegygerince mentén , 1795 láb tengerszint feletti magasságban, és átszáguldott egy erdős lejtőn, hegyeken ( a rajta lévő fák körülbelül 30-40 centiméter átmérőjűek voltak), teljesen összedőlt. A hegynek való ütközés a keleti oldalról történt, és olyan közel a csúcshoz, hogy a vonalhajó roncsai egy része a nyugati lejtőjén kötött ki [13] . A fedélzeten tartózkodó mind a 144 ember meghalt. 2022-ben ez a repülőgép-baleset Portugália történetében az első, a Boeing 707-es repülőgépek történetében pedig a 4. helyet foglalja el (a taifi , kanói és agádi balesetek után ) [4] .

Vizsgálat

Az IDN 1851-es számú járat lezuhanásának okait a Repülési Balesetek Megelőzésével és Vizsgálásával foglalkozó Osztály ( port. Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves, GPIAA ) bizottsága végezte.

A becsapódás helyszínén talált magasságmérők beállított nyomása 1028 és 1026 hPa volt, a tengerszint feletti magasság pedig 609 méter volt. A 9 hPa-os túlnyomás 240 láb (73 méter) túlbecsléshez vezetett, de figyelembe véve a Pico Alto csúcsától való távolságot és a hegyen növekvő fák magasságát, arra a következtetésre jutottak, hogy ez a különbség nem játszik jelentős szerepet. a katasztrófában, ellentétben a pilóták azon döntésével, hogy a navigációs térképeken feltüntetett 3000 láb (914 méter) biztonságos magasság alá süllyedjenek [13] [14] .

A nyomozás zárójelentése 1992. február 5-én jelent meg.

A jelentés szerint 10 tényező járult hozzá az IDN 1851-es járat lezuhanásához [14] [15] [16] :

1. A Santa Maria repülőtéren lévő torony légiforgalmi irányítója a QNH értéket 9 hPa-val a tényleges érték felett jelezte, így a magasságmérő 240 lábbal a tényleges magasság felett volt.
2. Megsértette a rádió közlekedési szabályait a másodpilóta, aki elkezdte ismételni azt az utasítást, hogy ereszkedjen le 2000 lábra, mielőtt a légiforgalmi irányító befejezte volna az üzenetet.
3. A torony légiforgalmi irányítója a szabályokat megsértve nem követelte a személyzettől a kapott információk teljes megismétlését.
4. A személyzet nem tartja be a vonatkozó légitársasági kézikönyvekben közzétett „ Steril Cabin Rules ” elveket , ideértve a pilótafülke fegyelmének és megközelítésének megsértését a süllyedési magasság hangos megismétlésekor, valamint informális pilótafülke-beszélgetéseket, amikor 10 000 láb (3050 méter) alá süllyed.
5. A legénység nemtörődömsége a minimálisan meghatározott magasság megsértésével szemben, amelyről a legénység legalább egy tagja tudott, valamint a veszélyes magasságra vonatkozó figyelmeztetések figyelmen kívül hagyása.
6. A rádiócsere frazeológiájának megsértése a személyzet és a légiforgalmi irányító által a tárgyalások során.
7. A személyzet (főleg a másodpilóta) kevés tapasztalata interkontinentális repülésekben.
8. A legénység elégtelen képzése a GPWS jelek kioldása esetén végzett tevékenységekre, beleértve a kitérő manőver végrehajtását.
9. Olyan útvonal használata, amely nem felel meg a Portugál Nemzeti Repülési Intézet (AIP Portugal) légiforgalmi információs gyűjteményének .
10. A repülési tervet, amelynek végső rendeltetési helye nem SMA jeladó volt, az Aeronautical Information Publication információinak felhasználása nélkül készítették el.

Kulturális vonatkozások

Az Independent Air Flight 1851 lezuhanása szerepelni fog az Air Crash Investigation című kanadai dokumentumfilm-sorozat 23. évadában .

Lásd még

• A Boeing 727-es lezuhanása Funchalban ( Madeirában ) a korábbi legnagyobb légibaleset Portugáliában

Jegyzetek

Megjegyzések

1. ↑ Greenwichi középidő – GMT
2. ↑ A légiforgalmi irányító a tengerszintre emelkedést jelentette

Források

1. ↑ Jelentés , p. egy.
2. ↑ Repülőgép-összeírási adatbázis: Boeing 707-331B N7231T  (angol)  (a hivatkozás nem elérhető) . jetphotos.net. Letöltve: 2013. november 30. Az eredetiből archiválva : 2013. december 3..
3. ↑ REGISZTRÁCIÓS RÉSZLETEK AZ N7231T (FÜGGETLEN LEVEGŐ) 707-331B-HOZ - PlaneLogger
4. ↑ 1 2 Repülőgépbaleset Boeing 707-331B N7231T Pico  Alto . Repülésbiztonsági hálózat . Letöltve: 2013. november 30. Az eredetiből archiválva : 2014. március 25..
5. ↑ Jelentés , p. 2.
6. ↑ 1 2 3 4 5 Jelentés , p. 3.
7. ↑ 1 2 3 4 Jelentés , p. négy.
8. ↑ Charter Jet Crash Azori-szigeteken 144 halálos áldozatot követel . Letöltve: 2022. április 16. Az eredetiből archiválva : 2022. április 16.. (határozatlan)
9. ↑ 144-en haltak meg az AZÓRI-szigeteki repülőgép-balesetben
10. ↑ Jelentés , p. 5.
11. ↑ Jelentés , p. 6.
12. ↑ 12 Jelentés , p . 7.
13. ↑ 1 2 3 4 Jelentés , p. 12.
14. ↑ 12 Jelentés , p . 13.
15. ↑ Jelentés , p. tizennégy.
16. ↑ Jelentés , p. tizenöt.

Linkek

• A repülőgép a minimális ágazati magasság alá süllyedt, és a személyzet nem reagált a GPWS-re, mivel a bérelt Boeing 707-es az  Azori -szigeteki hegyre repült . REPÜLÉSBIZTONSÁGI ALAPÍTVÁNY (1995. február). Letöltve: 2013. november 30.